Постгастрэктомическое истощение

Гастрэктомия – оперативное вмешательство, направленное на полное удаление желудка с образованием пищеводно-кишечного анастомоза, преимущественно с целью радикального лечения злокачественных новообразований желудка. Эпидемиологически удельный вес послеоперационных осложнений после гастрэктомий составляет 34% [1], а в последующем качество жизни прооперированных пациентов значительно снижается в результате проявления постгастрэктомического синдрома.

Наиболее распространенный способ гастрэктомии — эзофагоеюноанастомоз с формированием брауновского соустья. Брауновское соустье представляет собой еюно-еюноанастомоз, назначение которого – снижение вероятности заброса химуса тощей кишки в пищевод и сохранение 12 перстной кишки как важной рефлекторной зоны ЖКТ.

Рисунок 1. Анатомические отношения в ЖКТ после гастрэктомии

По Аскерханову Р.Г. (и соавт.), организменные нарушения после гастрэктомии как частного случая болезней оперированного желудка можно разделить на органические и функциональные. Наиболее значимые постгастрэктомические расстройства приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Основные постгастрэктомические расстройства

Функциональные расстройства развиваются вследствие новых анатомо- физиологических взаимоотношений после удаления желудка. Органические нарушения в основном обусловлены техническими нюансами во время операции. Наиболее опасные осложнения гастрэктомии – несостоятельность пищеводно-кишечных анастомозов и послеоперационный панкреатит. Частота несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов в зависимости от выбора метода формирования соустья колеблется от 4,5 до 9,63%, послеоперационных панкреатитов – до 15,4%.

Исследование основных клинических проявлений постгастрэктомического синдрома проводилось на базе УЗ «6 ГКБ» г. Минска в 2017 — 2018 гг.

Критерии включения в исследование: гастрэктомия по поводу злокачественного новообразования желудка, отсутствие других оперативных вмешательств на ЖКТ в анамнезе.

Критерии исключения: отсутствие других оперативных вмешательств на ЖКТ в анамнезе, отсутствие внеплановых госпитализаций после операции гастрэктомии.

Дизайн исследования: основные постгастрэктомические расстройства будут рассмотрены с учетом собранных жалоб, анамнеза заболевания и истории болезни пациента А, а также материалов 5 историй болезни пациентов, перенесших гастрэктомию (3 мужчины и 2 женщины, от 1,5 до 12 лет после операции).

1. Структура причины госпитализации:

Рисунок 2. Причина госпитализации

2. анти-НCV– антитела

Рисунок 3. Серодиагностика гепатитов

Примечательно, что 3 из 6 пациентов положительны на анти-НCV, в том числе и пациент А.

Пациент А – мужчина 52 лет, перенес гастрэктомию (комбинированная со спленэктомией) в январе 2012 (6 лет назад) с целью радикального лечения злокачественного новообразования тела желудка с врастанием в левую долю печени (Т_4аN₂M_o) . На данный момент является инвалидом 2 группы, но работает наладчиком контрольно-измерительных приборов. Поступил в 6 ГКБ после длительного лечения пневмонии по поводу постгастрэктомического синдрома. Сопутствующие заболевания: гепатит С, ХОБЛ.

3. Хронический анастомозит, приводящий к рубцовому сужению анастомоза, был отмечен в историях болезни у 3 из 6 пациентов, перенесших гастрэктомию.

Постгастрэктомическое истощение —

развивается вследствие утраты желудочно-кишечным трактом желудка как первичного нутритивного резервуара и источника пищеварительных соков и ферментов. Вследствие компенсаторной гиперфункции поджелудочной железы ее резервы быстро лимитируются, что создает почву для развития синдромов мальдигестии и мальабсорбции, а также приводит к инсулинонедостаточности, на фоне и по причине которых и наступает дисметаболическое постгастрэктомическое истощение пациентов.

По данным истории болезни одной из пациентов, гастрэктомия которой проводилась за 1,5 года до настоящей госпитализации, была проведена оценка гликемического профиля, выявившая нарушение толерантности к глюкозе. Также у 2 пациентов среди сопутствующих заболеваний указан сахарный диабет.

Гипопротеинемия и гипоальбуминемия была выявлена у 4 из 6 пациентов.

Среди рассмотренных историй болезни дефицит массы тела имеют 4 пациента, причем у двух пациентов выраженный дефицит массы тела (ИМТ - 15,6), еще у двух – 17,0 и 17,3. У 2 пациентов ИМТ немного выше нижней границы нормы (19,1 и 19,5). Среднее значение ИМТ – 17,35.

Масса пациента А составляла 45 кг при росте 170 см (ИМТ = 15,6) (рис.2). До операции его масса составляла 60 кг (ИМТ = 18,5). В послеоперационном периоде масса тела снижалась, однако пациент выполнял рекомендации по питанию, и его максимальная масса после гастрэктомии составила 55 кг. После длительной болезни (пневмонии) масса тела упала до 45 кг. Следует упомянуть, что данный пациент положителен на анти-HCV. Количество общего белка при поступлении было равно 54 г/л, альбумины составляли 26 г/л.

Таким образом, гастрэктомия существенно влияет на качество жизни пациента. У всех пациентов, упомянутых в этом исследовании, в той или иной мере был выражен постгастрэктомический синдром. Наиболее распространенным нарушением признано постгастрэктомическое истощение (у 4 из 6 пациентов), повлекшее за собой существенные дисметаболические (гипо- и дис- протеинемия) и нейроэндокринные нарушения(сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе).