Клинический случай болезни Гоше

Представлен интересный клинический случай мальчика с болезнью Гошев г. Караганда

Актуальность Болезнь Гоше – наиболее частая форма наследственных ферментопатий, которая объединена в группу лизосомных болезней накопления. В основе данного заболевания лежит наследственный дефицит активности кислой β-глюкозидазы (глюкоцереброзидаза – ГЦБ), которая является лизосомальным ферментом, участвующим в деградации продуктов клеточного метаболизма. Болезнь Гоше встречается с частотой от 1:40 000 до 1:60 000 у представителей всех этнических групп. Ребенок с данной патологией является восьмым по Казахстану. Болезнь Гоше наследуется по аутосомно-рецессивному механизму. Ген, который кодирует ГЦБ, локализуется в регионе q21 на 1 хромосоме. Актуальным является вопрос о том, у каких детей и под влиянием каких факторов развивается болезнь, какие особенности клинической картины имеет заболевание в нашей стране. Другой вопрос для изучения – это сопоставление основных клинических и лабораторных проявлений заболевания на протяжении ряда лет, что позволило бы решить ряд вопросов о терапии данного заболевания.

Материал и методы исследования

Пол: мужской, Возраст: 8 лет

Anamnes vitae: со слов мамы с 6 месяцев у ребенка отмечалось отставание в весе и росте. В 1 год ребенок весил 8 кг. В 8 месяцев появились частые носовые кровотечения. С 1 года мама отмечала увеличение живота в объеме. Ребенок начал ходить в 1 год и 4 месяца, быстро уставал, был эмоциональный, раздражительный плаксивый. В возрасте 2 лет на УЗИ ОБП обнаружена гепатоспленомегалия. Ребенок наблюдался у гастроэнтеролога, но точной причины гепатоспленомегалии установлено не было. В 2 года ребенок проходил обследование по поводу контакта с матерью, больной туберкулезом. Была выявлена анемия средней степени тяжести. В течении двух лет ребенок периодически получал лечение препаратами железа, эффекта от лечения не было. Гемоглобин в пределах 80-90 г/л. В 6 лет при прохождения проф осмотра перед поступлением в школу, выявлена анемия тяжелой степени. ребенок осмотрен гематологом. С диагнозом анемии тяжелой степени, гепатоспленомегалии госпитализирован с подозрением на острый лейкоз в ОДКБ г. Караганда в гематологическое отделение. В ОДКБ находился на стационарном лечении с 19.05.2015 по 01.06.2015г, на основании данных миелограммы диагноз «Острый лейкоз» был исключен, выставлен диагноз «Болезнь Гоше, 1 тип». С 09.11.2015г по 16.11.2015г повторно госпитализирован в ОДКБ г. Караганда для начала ФЗТ. ФЗТ назначено в дозе 60 ед/кг в/в капельно, каждые 2 недели пожизненно. При первом введении отмечалась аллергическая реакция в виде покраснения кожи. Купирована преднизолоном 30 мг/кг в/м. С 2015 г ежегодно госпитализируется в НЦПиДХ для коррекция дозы ФЗТ.

Первая госпитализация в НЦПиДХ с 11.08.2015г по 18.08.2015г, диагноз «Болезнь Гоше. Тип 1.». Гидроцефальный синдром, субкомпенсированная форма. Тромбоцитопатия. Кардиопатия вторичная. Вегетативные дисфункции»

• Рост 105 см. вес 16,4 кг;

• Печень +5,0 см, селезенка +4,0 см;

• В ОАК от 11.08.2015г лейк – 6,35 х 10 9/л, гемоглобин – 107 г/л, эритр – 4,2 х 10 12/л, тромб – 142 х 10 9/л, н- 41,5 %, л – 52,1 %, СОЭ – 26 мм/ч;

• Рентген большеберцовой кости с захватом коленного сустава от 11.08.2015г: костно-деструктивных изменений не выявлено.

• УЗИ ОБП от 13.08.2015г: гепатоспленоменалия, увеличение внутрибрюшных л/узлов.

• Консультация невролога: гидроцефальный синдром, субкомпенсированная форма.

• Консультация кардиолога: вторичная кардиопатия. Вегетативная дисфункция.

• Молекулярно – генетический анализ от 25.06.2015г: выявлено две мутации (р. N227S), (L 483P)

Вторая госпитализация в НЦПиДХ с 07.11.2016г по 15.11.2016г с клиническим диагнозом «Болезнь Гоше, 1 тип». При обследовании:

• Рост 114 см, вес 19 кг;

• Печень +2,0 см, селезенка у края реберной дуги;

• ОАК от 07.11.2016г: Эр- 4.92 х 10 12/л, гемоглобин – 115 г/л, лейк – 4,92 х 10 9/л, н – 45%, л – 50%, м – 5%, э – 2,3%, б – 0.7%, тромб – 165 х 10 9/л, СОЭ – 15 мм/ч.

• УЗИ ОБП от 02.08.2016г: гепатоспленомегалия. Выраженная спленомегалия.

• КТ головного мозга от 14.11.2016г: изменений головного мозга не выявлено;

• Консультация невролога от 09.11.2016г: гипертензионно – гидроцефальный синдром.

Anamnes morbi: ребенок от 1 беременности. 1 родов. Беременность протекала на фоне УПБ первой половины беременности, токсикоза, анемии 1 степени. Роды в срок, кесарево сечение. Вес при рождении 2930 гр, рост 51 см. Привит по календарю. В «месс и 1 год перенес аллергический дерматит. В 1 год 2 мес перенес бронхопневмонию с обструктивным синдромом. В 1 год 8 месяцев получил оперативное лечение по поводу подмышечного лимфаденита слева. На «Д» учете у невролога с 4 месяце с диагнозом «Врожденная субкомпенсированная гидроцефалия», состоял на «Д» учете у хирурга с диагнозом «Дисплазия тазобедренного сустава», у гематолога «Болезнь Гоше, 1 тип» с июня 2015г. Наследственность не отягощена. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий не проводилось. Эпидемиологический анамнез: в 2011 г (2года) контакт с мамой больной открытой формой туберкулеза легких. Получил профилактическое лечение. Мама пролечена, проходит ежегодный осмотр. Кровь на ВИЧ отрицательно, гепатиты В и С – отрицательно.

Status praesens: вес 20 кг, рост 120 см. состояние средней степени тяжести за счет болевого и геморрагического синдрома. Самочувствие не нарушено. Сознание ясное. На осмотр реагирует адекватно. Менингеальные знаки отрицательные, рвоты нет, ригидности затылочных мышц нет. Со стороны нервной системы патологии, характерной для болезни Гоше, нет. Движения глаз не нарушены. Нормотермия. Гемодинамика стабильная. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледно – розовые, чистые. В ротоглотке гиперемии слизистых нет. Подкожно – жировой слой истончен. Тургор тканей сохранен. Пальпируются подчелюстные и шейные л/у. размер до 1,0 см, подвижные, не спаяны, б/б. голова правильной формы, искривление позвоночного столба, разная высота стояния ключиц. В полости рта и зеве патологических изменений нет. Язык умеренно обложен желтым налетом. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны несколько приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не увеличен. Печень у края реберной дуги, эластичная, б/б. селезенка не пальпируется. Стул и диурез, со слов мамы, не нарушены.

Лабораторные методы исследования:

1. ОАК – Нв 123 г/л; Эр-4,32 х1012/л; Цв.п 0,9; Тромб-223*109/л; Лейк-5,47*109/л, л-40,4%, э- 3.5% СОЭ-35мм/час, Нт 49,7%, Рет 0,5%, СОЭ 15 мм/ч

2. Б/х – белок- 73,3 г/л, СРБ – 4, 3, мочевина – 3, 49ммоль/л, креатинин – 41,5 мкмоль/л, глюкоза- 4,6 ммоль/л; Fe-30 мкмоль/л; АлаТ- 12,85 ед/л, АсаТ-37,3ед/л, билирубин 14.6 мкмоль/л, амилаза – 51,25, сыв железо – 10,1

3. ОАМ – 70,0, светло - желтая, уд.вес 1020, белок –отр, лейк 0-1 в п/зр, глюкоза отриц.

4. Б/х – белок- 73,3 г/л, СРБ – 0,20, мочевина – 3, 49ммоль/л, креатинин – 41,5 мкмоль/л, глюкоза- 4,6 ммоль/л; Fe-30 мкмоль/л; АлаТ- 12,85 ед/л, АсаТ-37,3ед/л, билирубин 14. 6 мкмоль/л, амилаза – 51,25, сыв железо – 10,1, ферритин > 500

5. Копрограмма – оформленный, коричневый, мягкий, перев мыш волокна +, неперев мыш волокна +, лейк в п/зр, дрожж грибки +

6. ПЦР на вирусные гепатиты В и С: отрицательно

Инструментальные методы исследования:

1.УЗИ ОБП – печень ВПД 94 мм, ВЛД 63 мм, контур ровный, углы не изменены, эхо структура однородная, эхо плотность средняя, небольшая периваскулярная реакция. Селезенка 73 х 39мм, контур ровный, однородная, эхо плотность средняя. Заключение: небольшие реактивные изменения в паренхиме печени.

2.ЭЭГ: биоэлектрическая активность по частоте основного коркового ритма соответствует возрасту. Данные на дисфункция синхронизирующих срединных структур на фоне выраженных диффузных изменений, с некоторой заинтересованность лобно-центральных зон, больше справа, возможно, дисциркуляторного генеза.

3.ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 88-72/мин, аритмия, ЭОС нормальная.

4.ЭХО-КГ: полости не расширены, сократительная способность миокарда удовлетворительная.

5.МРТ ГОП и ПОП, бедренных костей и голени: множественные мелкокистозные изменения бедренных и большеберцовых костей. Патологических изменений ГОП и ПОП не выявлено.

6.Осмотр неврологом: Заключение: синдром гиперактивности и дефицита внимания.

Диагноз: Болезнь Гоше,1 тип, висцеральная форма.

В результате обследования ребенка в 8 летнем возрасте выявлена положительная динамика на фоне ФЗТ, которая проводится в течение двух лет: отмечается нормализация размеров печени и селезенки, нормализация показателей крови. Со стороны костной системы, видимой патологии нет. На данный момент ребенок весит 20 кг, из расчет 60ед/кг, на данный момент ему необходимо 1200 ед на одно введение, кратность каждые 2 недели.

Выводы: Болезнь Гоше - первое заболевание, для которого была разработана патогенетическая ферментозаместительная терапия. Данная терапия является единственным и наиболее эффективным методом лечения, который купирует основные клинические проявления, в результате улучшается качество жизни пациентов. Имиглюцераза (Церезим, Джензайм, Великобритания) — аналог ⵼-D-глюкозидазы, производится с помощью ДНК-рекомбинантной технологии. Под действием имиглюцеразы происходит гидролиз гликолипида глюкоцереброзида до глюкозы и церамида по обычному пути метаболизма мембранных липидов. Церезим показан для длительной заместительной ферментотерапии у больных с подтвержденным диагнозом Болезнь Гоше.