Особенности топографии почечных артерий

Введение.

Топографо-анатомические исследования, посвященные изучению кровеносной системы почек, характеризуются разнообразными и зачастую противоречащими друг другу результатами. В основном это обусловлено высокой степенью вариативности строения и расположения сосудов, которые являются неотъемлемой почечной ножки.

Например, наличие, количество, уровень, на котором отходят добавочные артерии, а также их взаиморасположение к прилегающим структурам, у разных лиц будет отличаться, что представляет собой несомненный практический интерес.

Традиционно аномалии ПА принято делить по количеству, положению, форме и структуре. По количеству выделяют: ДПА, двойная ПА и множественные ПА, если их больше двух. По положению: при низком выходе ПА из аорты – поясничная ПА, при выходе ПА от общей подвздошной артерии (arteria iliaca communis) – подвздошная ПА, и при выходе ПА из внутренней подвздошной артерии (artetia iliaca interna) – тазовая. Следует отметить, что это наиболее типичные места отхождения ДПА, но не единственные. По своему состоянию ПА могут быть стенозированы, с аневризмой, с перегибом (коленообразная ПА).

Для начала необходимо рассмотреть ключевые понятия и общие данные о возможных вариантах анатомического ветвления почечных артерий. Сосудистую часть почечной ножки принято подразделять на простую, включающую в себя одну артерию и вену, и сложную, имеющую в своём составе дополнительные артерии или вены. [12, 13, 17]. В разных литературных источниках [2, 13] длина обычной сосудистой ножки с правой стороны находится в интервале 1,3-4 см, слева же -- 3,3-6,8 см. Согласно информации из тех же источников, простая сосудистая часть почечной ножки встречается в 63% случаев, а с наличием же добавочных в 38,1%. Артерия правой почки (arteria renalis dextra) обычно начинается от участка аорты в брюшной полости выше, чем артерия левой почки (arteria renalis sinistra), однако имеются наблюдения, когда устья обеих артерий начинаются на одном и том же уровне [13, 14]. При измерении длины сосудистых ножек у почек, с практической целью, многие авторы отдельно выделяют понятия анатомической и хирургической длины [2, 6, 13, 16, 18, 20]. Анатомическая длина представляет собой промежуток от брюшного отдела аорты, а именно, места начала главных почечных артерий, до воротной части почек (hilus renalis). Например, длина правой почечной артерии, в среднем, составляет 6,8 см, а левой – 5,6 см. Хирургическая длина рассчитывается от места отхождения почечной артерии от аорты до её деления, и, в среднем, составляет 3,7 см слева и 4,1 см справа. Стоит заметить, что сведения о диаметре почечных артерий в некоторых источниках несколько разнятся. Например, согласно информации авторов одного исследования, диаметр основных почечных артерий не превышает примерно 5 – 6 мм, а добавочных 2,3 - 5 мм.

Актуальность. В последние годы наблюдается тенденция возрастания интереса к вариативной анатомии добавочных почечных артерий (далее ДПА) и топографии почечной ножки. Причиной этого является достаточно большое распространение оперативных вмешательств в этой области в связи с развитием ряда хирургических направлений: эндоурология, трансплантация почек, забрюшинная хирургия и другие лечебно-диагностические мероприятия [8, 9, 23, 24]. В научной литературе накопилось достаточно информации, подтверждающей взаимосвязь между наличием множественных почечных артерий и развитием вазоренальной гипертензии. Это обусловлено их меньшей устойчивостью и нередко склонностью к развитию патологических процессов [1, 7, 8]. Так, стеноз одной или нескольких ДПА может приводить к возникновению вазоренальной гипертензии. Частота встречаемости добавочных почечных артерий в популяции высока, что необходимо обязательно учитывать при проведении медицинских манипуляций. По статистике, ДПА встречаются в среднем в 33% (от 3,5% до 50%) случаев. Чаще всего наблюдается одна добавочная почечная артерия (18,8%), реже две (2%) или три (0,5%) обычно правосторонней локализации, преимущественно у лиц женского пола. ДПА, по отношению к почечной лоханке, обычно располагаются кпереди от нее (10-13% наблюдений), чем кзади (4-5%); кровоснабжают в большей степени нижний сегмент почки (16%), чем верхний (4%) [3-5, 10, 11, 13, 15, 18, 20].

Цель исследования. Выявить топографо-анатомические особенности отхождения и расположения ДПА. Что включает в себя: определение их наличия, количества, локализации входа и выхода и направление.

Материалы и методы. Для исследования использовались результаты реновазографий и МСКТ, проведенных на базе ОАО МСЧ «Нефтяник» и ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница №2" в общем количестве 36 штук. Путем анализа данных диагностических методов было определено количество ДПА и различные варианты их расположения, а также сравнение частоты встречаемости ДПА с данными из литературных источников.

Результаты исследования. В результате выполнения работы были отмечены следующие варианты (один вариант соответствует одному пациенту) расположения ДПА: 1) ДПА, отходящая от ЛПА на расстоянии 2 см от воротного участка почки. Затем она разделяется на два сосуда и впадает в участок левой почки на расстоянии 1 см книзу и кпереди от почечных ворот; 2) ДПА, берущая начало от левой почечной артерии на расстоянии 4 см от почечных ворот и затем впадающая в них; 3) тонкая ветвь, начинающаяся от аорты на 1 см выше отхождения правой почечной артерий и кровоснабжающая переднемедиальный участок нижнего полюса правой почки; 4) ДПА, отходящая от нижней правой диафграгмальной артерии к медиальному участку нижнего полюса правой почки; 5) ДПА, начинающаяся от ППА к переднемедиальному участку правой почки.

Также нами был обнаружен уникальный случай расположения добавочных артерий - отхождение четырех ДПА к правой почке. Все они берут начало от правой почечной артерии. Первая ветвь впадала в заднемедиальный участок верхнего полюса почки; вторая заканчивалась в медиальном участке верхнего полюса; третья ДПА делилась на две ветви, которые впадали в ворота почки; четвёртая заканчивалась несколько ниже ворот правой почки.

Помимо этого, с противоположной стороны была выявлена ДПА, которая отходила от левой почечной артерии и заканчивалась в воротах левой почки. У того же пациента имеется анастомоз между правой нижней диафрагмальной и правой почечной артериями.

Левая почка была незначительно увеличена. Последнее может быть обусловлено близким расположением добавочной артерии и мочеточника, что привело к сдавлению последнего и, следовательно, нарушению пассажа мочи с последующим развитием левостороннего гидронефроза. Всего ДПА были выявлены у 6 человек.

Выводы. Полученные результаты проведённого исследования и его анализа подтверждают высокую вариабельность количества и расположения почечных артерий. ДПА были вобнаружены в 16,7% случаев, что согласуется с описанными ранее литературными данными.