Наблюдение случая анемии Даймонда - Блекфена (АДБ) у ребенка 3 лет

OBSERVATION OF A CASE OF DIAMOND-BLACKFEN ANEMIA (ADB) IN A 3-YEAR-OLD CHILD

Gulden Iztleuova

Pediatric intern,  Karaganda Medical University, Kazakhstan, Karaganda

Saule Kizatova

Candidate of medical science, associate Professor, Medical University, Kazakhstan, Karaganda

Аннотация. Анемия Даймонда - Блекфена (АДБ) - редкая форма костномозговой недостаточности, которая развивается в результате апоптоза эритроидных предшественников в костном мозге вследствие дефекта биосинтеза рибосом. Чаще всего заболевание возникает на фоне мутации гена RPS19 расположенного в 19-й хромосоме, который кодирует важный рибосомальный белок S19 и входит в состав малой (40S) субъединицы рибосомы человека.

Согласно литературным данным, частота заболевания составляет примерно 7:1 млн детей. Соотношение по полу мальчики/девочки 1,04:1. Начало клинических проявлений заболевания приходится на 2 месяца жизни, диагноз устанавливается к  3-4 месяца жизни ребенка. Манифестация болезни приходится к первому году жизни (90 %), очень редко - в первые сутки жизни.

Диагностическая картина заболевания представляет собой следующее: тяжелая нормохромная, микроцитарная реже макроцитарная анемия с низким уровнем ретикулоцитов, отсутствием или резким снижением количества эритрокариоцитов в костном мозге. В 47 % случаев у детей встречаются врожденные пороки развития в виде: аномалии черепа и лицевого скелета (гипертелоризм, высокий выпуклый лоб, готическое небо, небная расщелина, плоская спинка носа, микрогнатия, микроцефалия, микротия, низко расположенные ушные раковины) – 50%, и аномалии кистей рук (удвоенный, расщепленный, 3-фаланговый большой палец, синдактилия) – 38%, патология сердца (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, тетрада Фалло) – 30%, и мочеполовой системы (подковообразная почка, удвоение мочевыводящих путей, гипоспадия – 39%, сочетанные пороки развития встречаются в 21% случаев. Низкий вес при рождении встречается в 10% случаев, при этом в половине из этих случаев отмечается отставание физического развития от гестационного возраста. Более 60% больных имеют рост менее 25 перцентиля.

Цель исследования демонстрация случая анемии Даймонда - Блекфена (АДБ) у ребенка с посттранфузионной перегрузкой железом и развитием множественных осложнений.

Материалы и методы исследования. Данный ребенок находился на стационарном лечении в гематологическом отделении "ОДКБ" г. Караганда. В отделении были проведены комплексное обследование, консультация узких специалистов, консервативная и симптоматическая терапия.

Результаты и обсуждение. Согласно литературным данным, анемия Даймонда Блэкфена чаще встречается у детей на первом году жизни, у данного ребенка заболевание диагностировано позже в 2-х летнем возрасте. После подтверждения диагноза, по клиническим показаниям (уровень гемоглобина - 46 г/л) были произведены множественные гемотрансфузии, которые дали как  положительный эффект (повышение уровня гемоглобина), так и осложнения в виде ослабления иммунитета (частые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей), печеночной недостаточности, снижения функции сердца. У данной девочки мы наблюдали отставание в физическом, психическом развитии (возможно за счет недоношенности при рождении),  иммунную недостаточность, эпилепсию, врожденные пороки развития не отмечались.

Выводы. Распространенным осложнением АДБ является перегрузка железом, которая может повлиять на работу сердца и печени. Это результат переливания крови, необходимого для лечения. Лечение может включать хелатирование железа препаратами, которые удаляют железо из крови для предотвращения осложнений. Стероиды могут иметь значительные побочные эффекты, такие как остеопороз, увеличение веса, высокое кровяное давление и сахарный диабет, все из которых должны контролироваться независимо от возраста пациента. Более молодые пациенты подвергаются особому риску замедления физического роста. Возможно, им потребуется изменить свой план лечения, чтобы обеспечить адекватный рост в течение первого года жизни. По статистике дети с диагнозом анемия Даймонда - Блэкфена доживают до 40 лет при постоянной поддерживающей терапии.

Abstract. Diamond-Blackfen anemia (ADB) is a rare form of bone marrow failure that develops as a result of apoptosis of erythroid precursors in the bone marrow due to a defect in ribosome biosynthesis. Most often, the disease occurs against the background of a mutation of the rps19 gene located on the 19th chromosome, which encodes an important ribosomal protein S19 and is part of the small (40S) subunit of the human ribosome.

According to literature data, the incidence of the disease is approximately 7: 1 million children. The sex ratio of boys/girls is 1.04:1. the onset of clinical manifestations of the disease occurs at 2 months of life, the diagnosis is established by 3-4 months of the child's life. Manifestation of the disease occurs in the first year of life (90 %), very rarely - in the first day of life.

The diagnostic picture of the disease is as follows: severe normochromic, microcytic or macrocytic anemia with a low level of reticulocytes, the absence or sharp decrease in the number of red blood cells in the bone marrow. In 47% of cases, children have congenital malformations in the form of: abnormalities of the skull and facial skeleton (hypertelorism, high convex forehead, Gothic palate, Palatine cleft, flat back of the nose, micrognathia, microcephaly, microtia, low – located auricles)-50%, and abnormalities of the hands (doubled, split, 3 – phalanx thumb, syndactyly) – 38%, heart pathology (ventricular septal defect, defect atrial septum, aortic coarctation, Fallot tetrad) - 30%, and the genitourinary system (horseshoe kidney, doubling of the urinary tract, hypospadias – 39%, combined malformations occur in 21% of cases. Low birth weight occurs in 10% of cases, and in half of these cases there is a lag in physical development from gestational age. More than 60% of patients have a growth of less than 25 percentiles.

The purpose of the study is to demonstrate a case of diamond - Blackfen anemia (ADB) in a child with post-transfusion iron overload and the development of multiple complications.

Materials and methods of research. This child was under inpatient treatment in the Hematology Department of the "CSTO" in Karaganda. The Department carried out a comprehensive examination, consultation of narrow specialists, conservative and symptomatic therapy.

Results and discussion. According to literature data, diamond Blackfen anemia is more common in children in the first year of life, this child was diagnosed with the disease later in 2 years of age. After confirming the diagnosis, according to clinical indications (hemoglobin level - 46 g/l), multiple hemotransfusions were performed, which gave both a positive effect (increased hemoglobin level), and complications in the form of weakened immunity (frequent inflammatory diseases of the upper respiratory tract), liver failure, and decreased heart function. In this girl, we observed a lag in physical and mental development (possibly due to prematurity at birth), immune insufficiency, epilepsy, and congenital malformations were not noted.

Conclusions.  A common complication of ADB is iron overload, which can affect the heart and liver. This is the result of a blood transfusion required for treatment. Treatment may include iron chelation with drugs that remove iron from the blood to prevent complications. Steroids can have significant side effects such as osteoporosis, weight gain, high blood pressure, and diabetes, all of which should be controlled regardless of the patient's age. Younger patients are at particular risk of slowing down their physical growth. They may need to change their treatment plan to ensure adequate growth during the first year of life. According to statistics, children diagnosed with diamond - Blackfen anemia live up to 40 years with constant maintenance therapy.

Ключевые слова: анемия Даймонда - Блэкфена, осложнения, гемотрансфузия, дети младшего возраста.

Keywords: anemia diamond - Blackfan, complications, blood transfusion, younger children.

Anamnesis morbi: Со слов мамы, впервые анемия выявлена в марте 2019г, когда уровень гемоглобина в крови составлял  46 г/л. Спустя неделю, на фоне лечения препаратами железа, гемоглобин снизился до 40 г/л, дважды проводилась гемотрансфузия. При выписке гемоглобин 120 г/л, наблюдались у гематолога по месту жительства. В апреле 2019 года получали стационарное лечение с диагнозом: "Острая внебольничная правосторонняя сегментарная пневмония, неуточненной этиологии, средней степени тяжести. ДН0", так как уровень гемоглобина был 80г/л, получала "Феркайл" №5 дней, после чего гемоглобин при выписке -  93г/л. 10 мая 2019 года вновь госпитализирована в инфекционную больницу  с подозрением на острую кишечную инфекцию, после выставлен диагноз: Корь. Вновь снизился гемоглобин до 68г/л, проводилась гемотрансфузия, после выписки гемоглобин 120г/л. Принимала Ферсинол по назначению гематолога по 15кап х 3р/д, контрольный гемоглобин от 04.06.19 - Нв 72г/л. Выписан с улучшением с диагнозом: Фолиеводефицитная анемия средней степени тяжести. D61.3 Анемия Блэкфана- Даймонда. Для верификации диагноза и дообследования госпитализирована в отделение онкологии ННЦМД г. Нур-Султан, где на основании клинико-лабораторных исследований(миелограммы, иммунофенотипирования, трепанобиопсии) верифицирован диагноз: Анемия Блэкфана - Даймонда. Консультирована генетиком: наличие врожденной и наследственной патологии среди родственников, а также случаев рождения детей с ВПР и отставанием в развитии отрицает. Пробанд первый ребенок в семье, родился в возрасте родителей: мамы - 18 лет, отца - 22 года. Брак 1, не родственный.

Накануне мама заметила геморрагические высыпания на стопах, нижней трети голени, в связи с чем обратились в приёмный покой детской больницы, осмтрен, выставлен предварительный диагноз: Геморрагический васкулит с кожным синдромом. Активная фаза. Активность І степени.

Anamnesis vitae: Ребенок от І беременности, І преждевременных родов в дороге на 33 неделе, раннее отхождение вод. Вес при рождении 1900г, рост 45см. К груди приложили не сразу, грудное вскармливание до 2-х лет. Привита до 1 года, затем был медицинский отвод от вакцинаций. Перенесенные заболевания : частые ОРВИ, острая пневмония 5 раз, острый обструктивный бронхит, септицемия, ИМВП, нефритический синдром в 1г 7мес., фебрильные судороги в 1г 2 мес, в 1г 6мес., анемия тяжелой степени, корь. Ребенок состоит на «Д» учете у невропатолога с диагнозом: Резидуальное поражение ЦНС, синдром мышечной дистонии, судороги при лихорадке, ЗПМР; у хирурга D18 Гемангиома и лимфангиома лобной локализации; у гематолога с диагнозом "Аплатическая анемия", у эндокринолога - гипотиреоз, окулиста - фоновая ретинопатия. Наследственность не отягощена. Пищевая аллергия на клубнику проявляется в виде высыпаний на лице, на антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды - крапивница. Контакт с больными инфекционными заболеваниями мама отрицает. Неоднократные гемотрансфузии без особенностей.

Status praesens: Общее состояние ребенка ближе к тяжелому за счет кожно - геморрагического, анемического, гепатолиенального синдромов. Самочувствие ребенка заметно нарушено - капризничает. Сознание ясное. Телосложение правильное, отсутствуют стигмы дизэмбриогенеза. Кожные покровы смуглые, на стопах, нижней трети голени отмечается геморрагическая сыпь. Костно-суставная система без деформации, движения в полном объеме, отмечает болезненность и усталость в коленных суставах. Сердечные тоны громкие, ритмичные, короткий систолический шум на верхушке и в V точке, умеренная тахикардия. Язык увлажнен, не обильно обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из под реберной дуги на 2 см, селезенка на 3-4 см. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, цвет мочи желтый. Стул 1-2 раза в сутки, оформленный, окрашен. Моча светлая

Данному пациенту назначены стандартные общеклинические исследования общий анализ крови, рутинный биохимический анализ, включая аланиновую (АЛТ) и аспаргиновую (АСТ) аминотрансферазы, общий анализ мочи, ИФА на HBsAg, ИФА гормонов щитовидной железы, инструментальные исследования (ЭКГ,Эхо-КГ,ЭЭГ. комплексное УЗИ)

ОАК от 06.01.20: Гемоглобин – 91 г/л, лейкоциты – 5.35*109/л, тромбоциты – 226*109/л, ретикулоциты – 4.70 промилле

Биохимический анализ крови от 07.01.2020: Повышенный уровень: АЛТ - 90,4 МЕ/л, АСаТ - 50,0 МЕ/л, гипергликемия 7,0 ммоль/л, мочевины - 3,6 ммоль/л,

креатинин в крови - 29,1 мкмоль/л, СРБ – 0.92 мг/л

ИФА HBsAg от 13.01.2020: ИФА HBsAg - Присутствует;

ОАК от 10.03.2020: в пределах нормы

ОАМ от 10.03.2020: в пределах нормы

ЭКГ от 20.08.2019:Синусовая тахикардия, ЧСС – 158 в минуту, Вертикальное положение ЭОС, нарушение процессов реполяризации в миокарде.

ЭХО-КГ от 20.08.2019: Незначительная дилатация полости левого предсердия. Удовлетворительная систоло-диастолическая функция ЛЖ. Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ. ООО. ДХЛЖ. МР+, ТР(+), ПР(+), РСДЛА35 mmHg.

Комплексное УЗИ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек) от 20.08.2019: Эхо-картина умеренной гепатомегалии с реактивными изменениями паренхимы, спленомегалии.

Учитывая основной клинический диагноз, девочка получала антиагрегантную терапию (Гепарин 1000 МЕ/мл (0.2МЕ, подкожно) * 4 р/д. №20), (Курантил (8.3мг, Орально) * 3 р/д. №63), метаболическую терапию (Фолиевая кислота по 0,001 мг * 3 раза в день №15); - гепатопротекторную терапию (Урсозим по 100 мг * 1 раз в день №14); - гормональную терапию (Преднизолон 17,5 мг №13, 45 мг № 15, 40 мг №3, 35 мг №3, 30 мг №5, 20 мг №1).

За период лечения в стационаре у ребенка в ночное время наблюдались единичные тонико-клонические судороги, которые купировались самостоятельно. На ЭЭГ: на фоне сна зарегистрирована редкая эпилептиформная активность , представленная в виде комплексов пик- волна над лобно-, центрально - передневисочными отведениями. После осмотра невропатологом был выставлен диагноз ЗПМР. Эпилепсия фокальными и фебрильно индуцированными приступами. с противоэпилептической целью был назначен "Депакин хроно" (100мг, Орально) (2 р/д. 10 д.).