Пневмония на фоне цитомегаловирусной инфекции

Патология респираторного тракта традиционно имеет высокий удельный вес в структуре заболеваемости у детей всех возрастных групп, однако именно в раннем возрасте она может составлять до 80% всех случаев. Особое место среди острых и хронических болезней органов дыхания занимает пневмония как одна из основных причин госпитализации детей в пульмонологическое отделение.

Показатели заболеваемости пневмонией • Европа - 5 -10 ‰ ( Таточенко В. К. ) • Россия - 4 -17 ‰ ( Баранов А. А. 2007) • Казахстан -10 -15‰ ( статистич. сборники).

У детей с иммунодефицитами П. вызываются: вирусами (ЦМВ, герпеса и др.), грибами, пневмоцистами.

В основе патогенеза П. лежит снижение иммунитета, часто развивающееся вследствие вирусных заболеваний. Важную роль играет также нарушение мукоцилиарного клиренса. В настоящее время выделяют следующие основные механизмы развития П: 1. Микроаспирация секрета ротоглотки; 2. Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; 3. Гематогенное распространение микроорганизмов из внелогочного очага инфекции; 4. Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов.

Жалобы при поступлении: на одышку, кашель, повышение температуры тела до 38,5С, беспокойство, снижение аппетита, вялость, двигательно малоактивен, заложенность носа. Тремор нижних конечностей. Анамнез заболевания: Ребенок из детского дома где находится с 25.01.8г. В д/д проведено лечение: цеф 3, линекс, ибуфен. вит. Д3. Бр. СП. Доставлены в ОДКБ. Госпит-ся в 6 отд. 

Анамнез жизни: Из выписки Дома ребенка Ребенок переведен из ОПЦ, где находился с 17.01.18-25.01.18 с диагнозом: Неонатальная желтуха, обусловленная другими уточнеными причинами". Мама от ребенка отказалась временно. Ребенок от 11 беременности 2 самопроизвольных родов в затылочном предлежание на 37 неделе. Беременность протекала без особенностей. Не обследован. Роды 13.12.17 в ОКБ, Вес при рождении-2170, рост-44. Выписан 07.01.18 на 9 день с диагнозом: Гемолитическая болезнь новорожденного, изоиммунизация по АВО системе, желтушная форма легкой степени. Со слов мама с 12 дней жизни появилась желтушность кожных покровов, в динамике нарастала желтушность кожи, появилась вялость, плохое сосание. Доставлен с БСМП с диагнозом: "Неонатальная желтуха. Дистрофия по типу гипотрофии 1-2 степени. Осмотрен неврапотологом 30.03.18-гипоксическая энйефалопатия, синдром двигательных нарушений. Аллергологический анамнез :спокоен.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет катаральных явлений, интоксикационного синдрома ДН1-2 степени. Самочувствие ребенка нарушено: беспокойство. Сознание ясное. Аппетит снижен. Телосложение астеническое. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Подкожно - жировой слой истончен, на животе, конечностях. Конечности на ощупь теплые. Видимые слизистые чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без деформации, движения в суставах в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Носовое дыхание затруднено за счет слизистого отделяемого. Зев умеренно гиперемирован. Кашель сухой редкий. Одышка экспираторного характера. Перкуторно коробочный тон. Аускультативно в легких жесткое дыхание, сухие хрипы. Область сердца на вид не изменена. Границы относительной сердечной тупости верхняя- 2 межреберье, правая- по правой парастернальной линии, левая- на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный, желтого цвета, 1р/д. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Проведенное лечение :Назначения медикаментов: Амбробене®, Раствор, 7.5 мг/мл (1мл, Орально) (1 р/д 1 д.), Дорипенем - Элеас, Порошок, 500 мг (35мг, Внутривенно) (1 р/д 1 д.), Картан, Раствор, 1 г/10 мл (2мл, Орально) (1 р/д 1 д.), Микосан®, Раствор, 200 мг/100 мл (15мг, Внутривенно(капельно)) (1 р/д 5 д.), Фенобарбитал, Таблетки, 100 мг (5мг, Орально) (1 р/д 2 д.), Эуфиллин, Раствор, 24 мг/мл (0.7мл, Внутривенно(капельно)) + Преднизолон, Раствор, 30 мг/мл (0.5мл, Внутривенно(капельно)) + Натрия хлорид, Раствор, 0.9 % (20мл, Внутривенно(капельно)) (1 р/д 1 д.), Амбробене®, Раствор, 7.5 мг/мл (1мл, Орально) (2 р/д 12 д.), Амикацин, Порошок, 500 мг (30мг, Внутривенно) (2 р/д 2 д.), Картан, Раствор, 1 г/10 мл (2мл, Орально) (2 р/д 10 д.), Оксолиновая мазь, Мазь, 0,25 % (1мг, Интраназально) (2 р/д 5 д.), Преднизолон, Таблетки, 5 мг (6мг, Орально) (2 р/д 7 д.), Фенобарбитал, Таблетки, 100 мг (5мг, Орально) (2 р/д 1 д.), Цеф III®, Порошок, 1 г (140мл, Внутримышечно) (2 р/д 7 д.), Дорипенем - Элеас, Порошок, 500 мг (12мг, Внутривенно) (3 р/д 1 д.), Дорипенем - Элеас, Порошок, 500 мг (35мг, Внутривенно) (3 р/д 10 д.), Сальбутамол, Аэрозоль, 100 мкг/доза (0.9мг, Ингаляционно) (3 р/д 6 д.), Фенобарбитал, Таблетки, 100 мг (5мг, Орально) (3 р/д 4 д.), Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9%, Раствор, 0,9% (3мл, Ингаляционно) (4 р/д 6 д.) Вибромассаж грудной клетки (6 р.), Электрофорез (5 р.)

Проведенные лабораторно-диагностические исследования 19.04.2018 Общий анализ крови 6 параметров на анализаторе Цвет - 0,76 ; СОЭ - 2 мм/ч; Сегментоядерные нейтрофилы - 39,9 %; Лимфоциты - 50,9 %; Моноциты - 7,1 %; Эозинофилы - 2 %; Базофилы - 0,1 %; Лейкоциты (WBC) - 12,7 x109/л; Эритроциты (RBC) - 4,3 x1012/л; Гемоглобин (HGB) - 109 г/л; Гематокрит (HCT) - 33 ; Тромбоциты (PLT) - 662 x109/л

20.04.2018 Определение общего белка в сыворотке крови на анализаторе Белок - 71 г/л;  B03.155.002 Определение аланинаминотрансферазы (АЛаТ) в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 36 мг/л; Определение прямого билирубина в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 3 мг/л; Определение общего билирубина в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 9 мг/л; Определение аспартатаминотрансферазы (АСаТ) в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 78 мг/л; Определение калия (K) в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 5,3 мг/л; Определение кальция (Ca) в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 1,26 мг/л; Определение натрия (Na) в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 136 мг/л; Определение глюкозы в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 5 мг/л; Определение мочевины в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 1,4 мг/л; Определение креатинина в сыворотке крови на анализаторе Концентрация креатинина в сыворотке крови - 23 мкмоль/л; Определение щелочной фосфатазы в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 180 мг/л; Определение фосфора (P) в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 2,3 мг/л

23.04.2018 Общий анализ крови 6 параметров на анализаторе Цвет - 0,74 ; СОЭ - 22 мм/ч; Сегментоядерные нейтрофилы - 46 %; Лимфоциты - 45,8 %; Моноциты - 6,4 %; Эозинофилы - 1,6 %; Базофилы - 0,2 %; Лейкоциты (WBC) - 13,8 x109/л; Эритроциты (RBC) - 4,4 x1012/л; Гемоглобин (HGB) - 109 г/л; Гематокрит (HCT) - 33 ; Тромбоциты (PLT) - 60,9 x109/л

26.04.2018 Определение Ig G к цитомегаловирусу (ВПГ-V) в сыворотке крови ИФА-методом Наличие - полож к/п-5,6; B06.134.005 Определение Ig M к цитомегаловирусу (ВПГ-V) в сыворотке крови ИФА-методом Наличие - полож к/п-2,4; Определение Ig G к Chlamydia trachomatis в сыворотке крови ИФА-методом Наличие - отриц ; Определение Ig G к Toxoplasma gondii (токсоплазмоз) в сыворотке крови ИФА-методом Концентрация - 0,12 мг/л; Определение Ig M к Chlamydia trachomatis в сыворотке крови ИФА-методом Наличие - отриц ; Определение Ig M к Toxoplasma gondii (токсоплазмоз) в сыворотке крови ИФА-методом Наличие - отриц 

26.04.2018 Исследование кала (копрограмма) общеклиническое ручным методом Лейкоциты - 1 ед/мл; Консистенция - Кашицеобразный ; Цвет - желт зел ; Нейтральный жир - + ; Жирные кислоты - + ; Яйца гельминтов - не обн ; Бактерии - 4+ 

26.04.2018 Определение "C" реактивного белка (СРБ) полуколичественно/качественно в сыворотке крови ручным методом Концентрация - 1,58 мг/л

27.04.2018 Определение газов и электролитов крови с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин) на анализаторе Глюкоза - 6,2 ммоль/л; pCO2 - 36,3 ; pO2 - 49,2 ; pH - 7,43 ; лактат - 2,5 ммоль/л

02.05.2018 Определение Ig G к цитомегаловирусу (ВПГ-V) в сыворотке крови ИФА-методом Наличие - полож к/п-8,5; B06.134.005 Определение Ig M к цитомегаловирусу (ВПГ-V) в сыворотке крови ИФА-методом Наличие - полож к/п-4,0; Определение Ig G к Chlamydia trachomatis в сыворотке крови ИФА-методом Наличие - отриц ; Определение Ig M к Chlamydia trachomatis в сыворотке крови ИФА-методом Наличие - отриц ; Определение Ig G к Toxoplasma gondii (токсоплазмоз) в сыворотке крови ИФА-методом Концентрация - 1,3 мг/л; Определение Ig M к Toxoplasma gondii (токсоплазмоз) в сыворотке крови ИФА-методом Наличие-отриц 

04.05.2018 Исследование мокроты общеклиническое ручным методом Примечания-не дост 

04.05.2018 Определение общего билирубина в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 12 мг/л; Определение аланинаминотрансферазы (АЛаТ) в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 108 мг/л; Определение аспартатаминотрансферазы (АСаТ) в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 153 мг/л; Определение прямого билирубина в сыворотке крови на анализаторе Примечания - 3 ; Определение общего белка в сыворотке крови на анализаторе Белок - 69 г/л; Определение креатинина в сыворотке крови на анализаторе Концентрация креатинина в сыворотке крови - 21 мкмоль/л; Определение щелочной фосфатазы в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 188 мг/л; Определение мочевины в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 69 мг/л; Определение глюкозы в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 4,4 мг/л; Определение железа (Fe) в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 5,5 мг/л; Определение кальция (Ca) в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 1,17 мг/л; Определение натрия (Na) в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 141 мг/л; Определение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) на анализаторе Примечания - 52 ; Определение калия (K) в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 3,1 мг/л; Определение ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови (НЖСС) на анализаторе Примечания - 16 ; Определение "C" реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови количественно Примечания - 0,29 ; Определение общего холестерина в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 1,9 мг/л; Определение общей альфа-амилазы в сыворотке крови на анализаторе Концентрация - 33 мг/л; Определение хлоридов (Cl) в сыворотке крови на анализаторе Примечания - 103 ; Определение альбумина в сыворотке крови на анализаторе Альбумины - 37 %; 

Инструментальные исследования

Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) Заключение: Синусовая тахикардия. Выраженные метаболические изменения в миокарде.

Нейросонография Заключение: ЭХО признаки неровности контуров сосудистых сплетений. 

Эхокардиография Заключение: МАРС: множественные дополнительные хорды левого желудочка. 

Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) Заключение: 2х сторонняя б/пневмония.

Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях)

Заключение: Положительная динамика зубца T.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Заключение: Стеноз терминального отдела ДПК.

Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное контрастирование)

Заключение: Заключ.: наличие частичной высокой кишечной непроходимости, возможно мембранозной форме.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Заключение: Стеноз терминального отдела ДПК. Аберантная поджелудочная железа.

Консультация: Хирург

Заключение: Учитывая жалобы, анамнез заболевания, клиническую картину, инструментального исследование (Заключение ФГДС, R-грамма брюшной полости с контрастированием) выставляется предварительный диагноз: Высокая частичная кишечная непроходимость? Рекомендовано: Для исключение хирургическую патологию со стороны органов брюшной полости необходима КТ амбулаторно. Дальнейшая тактика после интерпретации компьютерной томографии.

Консультация: Кардиолог

Дата: 25.04.2018

Заключение: Внебольничная двухсторонняя бронхопневмония, ДН-II, осложненная кардиореспираторным синдромом.

Состояние при выписке

Т˚ 36.4 Пульс 133 Дыхание 40

На момент осмотра общее состояние ближе к тяжелой степени тяжести за счет основного заболевания, катаральные явления купированы. Самочувствие ребенка не нарушено, активный. Сознание ясное. Получает смесь Хумана по 80 мл ч/з каждые 2 часа, через назогастральный зонд. Частые срыгивания после кормления, отсутствие прибавки веса. Воды выпил 150 мл. Кожная складка расправляется немедленно. Телосложение астеническое. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Подкожно - жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно. Конечности на ощупь теплые. Видимые слизистые влажные, чистые. Зев и задняя стенка глотки спокойны, миндалины не увеличены, гнойных налетов нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кашля нет. Дыхание через нос свободное. Одышки нет. Перкуторно над легкими коробочный тон. Аускультативно в легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. При осмотре живот правильной формы. Живот поддут, при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Стул за сутки 3 раз светло-желтый, кашицеобразный, без патологических примесей. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. 

Клинический диагноз:

Основной:

(J15.8) Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами

Сопутствующие:

(E44.0) Умеренная белково-энергетическая недостаточность

(K56.6) Другая и неуточненная кишечная непроходимость (Высокая частичная кишечная непроходимость)

(P35.1) Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Рекомендации :1) Консультация врача-инфекциониста, лечение по поводу ВУИ; 2) Консультация хирурга по месту жительства; 3) Использование высококолорийных смесей