ЛЕЧЕНИЕ РОЗАЦЕА БОТУЛИНИЧЕСКИМ ТОКСИНОМ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ

Розацеа - распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи с многофакторной патофизиологией, поражающее центрально-лицевую область. Клинически характеризуется повторяющимися эпизодами кожных проявлений на лице, включая гиперемию, стойкую эритему, телеангиэктазии, папулы, пустулы и фиматозные изменения [2]. Также пациенты могут испытывать различной степени зуд и жжение. Эти симптомы приводят к снижению качества жизни и самооценки, влияя на физическое и психическое здоровье. 

На основании клинических характеристик розацеа подразделяется на четыре подтипа. Эритематозно-телеангиэктатическую розацеа, папулопустулезную розацеа, глазную розацеа, проявляющуюся блефаритом, конъюнктивитом и халязионом, и фиматозную розацеа с характерным утолщением кожи и гиперплазией сальных желез чаще в области носа.

Предполагается, что ведущим звеном в развитии розацеа являются генетическая предрасположенность, внешние факторы и нарушения в работе иммунной системы.  Считается, что к основным факторам, которые провоцируют обострение заболевания относятся алкоголь, острая пища, стресс, ультрафиолетовое излучение и резкие перепады температуры. В патофизиологию розацеа также вовлечены микробы, в том числе виды Demodex, Bacillus oleronius, Staphylococcus epidermidis, Helicobacter pylori и Bartonella quintana. Подбор адекватного лечения является важной задачей, поскольку неправильный уход за кожей может усугубить состояние.

Патогенез розацеа представляет собой сложное взаимодействие генетических, иммунологических и сосудисто-нервных факторов, которые делают людей восприимчивыми к этому хроническому воспалительному заболеванию и его многочисленным триггерам. 

Нарушение иммунной регуляции приводит к увеличению выработки цитокинов и антимикробных пептидов кателицидин. У пациентов с розацеа наблюдаются аномально высокие уровни протеаз циклического аденозинмонофосфата и калликреина-5. Из-за чего уровни кателицидин заметно повышены, а также присутствуют фрагменты, которые обычно не наблюдаются в здоровой коже. Это ведет к хроническому воспалению и усиленному росту сосудов, наблюдаемый при розацеа, что гистологически проявляется выраженными лимфогистиоцитарными инфильтратами вокруг волосяных сальных желез и кровеносных сосудов [2].

Нарушение нейроваскулярной регуляции, основным компонентом которого является активация каналов транзиторного рецепторного потенциала, что приводит к высвобождению медиаторов воспаления. Например, транзиторный потенциал рецептора ванилоида чувствителен к высокой температуре и стрессу, что приводит к болезненным ощущениям жжения, активации сосудорасширяющих путей, что потенциально приводит к гиперемии и эритеме. 

Пациенты с розацеа имеют повышенное количество кожных комменсальных организмов и присутствие атипичных бактерий. Барьерные свойства кожи ухудшаются, истончает эпидермис, что повышает вероятность проникновения патогенных микроорганизмов в более глубокие слои кожи, провоцируя образование папул и пустул.

УФ-излучение приводит к деградации дермального матрикса, повреждению сосудистой сети и потере периваскулярной структурной поддержки. Накапливаются сывороточные белки, провоспалительные медиаторы и ухудшается отток жидкости, что приводит к эритеме и отеку.

Лечение розацеа включает местную, пероральную, лазерную, световую и инъекционную терапию. Однако некоторые случаи невосприимчивы к данным методам лечения и представляют проблему для лечения.

В мировой практике помимо традиционного лечения исследуется использование ботулинического токсина в качестве нового средства лечения розацеа. Показаниями для лечения розацеа ботулотоксином являются рефрактерные пароксизмальные покраснения, стойкая эритема лица от умеренной до тяжелой степени и розацеа, не поддающаяся традиционному лечению. Использование ботулинического токсина типа А имеет патогенетическое обоснование. При розацеа происходят вегетативные нарушения, которые способствуют повышению чувствительности холинергических рецепторов к ацетилхолину. Это приводит к усилению миграции кератиноцитов, приводящей к фолликулярной окклюзии, повышению активности сальных желез, выделению субстанции Р, вызывающего эндотелийзависимую вазодилатацию, выделению оксида азота, участвующий в расширении сосудов [1]. Ботулинический токсин регулирует сосудисто-нервную функцию, блокируя пресинаптический выброс ацетилхолина и нейропептидов, тем самым улучшая гиперемию, эритему и телеангиэктазии у пациентов с розацеа. 

Опыт авторов показывает, что ботулинический токсин оказывает значительный терапевтический эффект, являясь эффективным и безопасным средством для облегчения симптомов розацеа и улучшения качества жизни пациента [1]. Но ввиду отсутствия доказательной базы относительно наилучшей формулы разведения, введения, терапевтической дозы ботулотоксина и частоты лечения – на данный момент рутинное использование не рекомендовано. 

Исследование Мин Чжон Кима было направлено на изучение эффективности и безопасности данного метода лечения. У пациентов значительно снизился индекс эритемы на 4-й и 8-й неделях, улучшилась эластичность и увлажнение кожи [3]. Однако в показателях секреции кожного сала существенных различий выявлено не было.

При анализе исследований данного метода эффект от инъекции ботулотоксина наступает постепенно через 3 дня, максимальный через 2 недели после инъекции. Результат лечения розацеа ботулотоксином сохраняется 3-6 месяцев, но эффект значительно снижается через 6 месяцев. Так, в исследовании Ронгли Янг у 16 пациентов от 1 до 6 месяца после лечения средние показатели гиперемии продолжали увеличиваться, что позволяет предположить о снижении лечебного эффекта [5]. Однако ни один из симптомов не вернулся к своей первоначальной тяжести, что указывает на то, что для достижения устойчивого результата требуются периодические повторные процедуры.

В исследовании Такахаши клинические особенности и побочные эффекты оценивались при каждом посещении; на 1-й и 90-й дни были заполнены вопросники по самооценке [4]. Результат данного метода был безопасным и эффективным. Снижение клинических проявлений привело к повышению качества жизни и самооценки пациентов.

Безопасность применения ботулинического токсина высока, из побочных эффектов отмечаются болезненность во время процедуры, головная боль, парестезии в зоне инъекции, усиление эритемы в ответ на механическое раздражение, которые купируются в первые сутки.  Возможно возникновение локализованного экхимоза после инъекции, который продолжался от 5 до 10 дней [5]. Из наиболее опасных побочных эффектов описывается паралич лицевых мышц, разрешившийся спонтанно в течение нескольких месяцев.

Подход к терапии розацеа должен быть многогранным, учитывающим как медицинские, так и поведенческие аспекты, чтобы достичь максимальной эффективности в контроле симптомов заболевания. Основываясь на улучшении состояния эритемы, гиперемии и качества жизни пациентов после инъекции, ботулотоксин представляется эффективным средством лечения пациентов с розацеа, однако необходимы дополнительные клинические данные для подтверждения его долгосрочной эффективности и побочных эффектов.