ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ: РОСТ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ДЕРМАТОФИТОВ, СОВРЕМЕННЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ И ВЛИЯНИЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Аннотация. За последнее десятилетие наблюдается значительный рост случаев дерматофитозов, ассоциированных с устойчивостью к противогрибковым препаратам, особенно к тербинафину. В статье рассматриваются эпидемиология устойчивых штаммов (включая Trichophyton indotineae), молекулярные механизмы резистентности, современные лечебные подходы и стратегии профилактики рецидивов. Особое внимание уделено клиническим проявлениям и течению инфекции у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Ключевые слова: грибковые инфекции кожи, схема лечения.

Введение. Дерматофитные инфекции остаются одной из наиболее распространённых причин поражения кожи, волос и ногтей во всём мире. В последние годы отмечается рост числа случаев, обусловленных устойчивыми к стандартной терапии штаммами дерматофитов, что представляет собой новую клиническую проблему для дерматологов и микологов. Это связано как с распространением новых видов, например, Trichophyton indotineae, так и с мутациями в гене сикваладиен-эпоксидазы (SQLE), приводящими к снижению чувствительности к тербинафину. Цель данной работы — обобщить современные данные о феномене резистентности, описать эффективные схемы терапии и предложить подходы к профилактике рецидивов

Эпидемиология и клиническая значимость. Глобальные отчёты свидетельствуют о быстром распространении резистентных дерматофитов, особенно в Южной Азии, с последующей локальной циркуляцией в Европе и Северной Америке. Несколько лабораторных и клинических исследований продемонстрировали увеличение доли изолятов с устойчивостью к тербинафину в 2021–2023 годах. Клинически это проявляется длительным течением, множественными и рекуррентными поражениями, снижением ответа на стандартные пероральные и топические терапии. Рост резистентности существенно усложняет ведение пациентов и увеличивает бремя заболевания.

Молекулярные механизмы резистентности

Основной механизм резистентности к аллиламинов, в частности к тербинафину, ассоциирован с точечными мутациями в гене SQLE, которые изменяют конформацию фермента сиквален-эпоксидазы и уменьшают связывание препарата. Кроме того, описаны общие механизмы адаптации: повышение экспрессии генов теплового шока (HSP), изменения мембранного состава, образование биопленок и активация систем детоксикации. Молекулярная типизация и секвенирование SQLE позволяют идентифицировать резистентные коды и контролировать распространение проблемных клонов.

Современные схемы лечения

При подтверждённой или подозреваемой резистентности к тербинафину рекомендуются альтернативы: длительная терапия азолами (в частности итраконазол) по схемам с пульсами или непрерывно, а также назначение гризеофульвина при показаниях. В условиях мультирезистентности и при тяжёлом течении обсуждается использование широкого спектра триазолов (например вориконазол) и комбинированной терапии — системный препарат плюс топическое средство.

Ключевым является подтверждение резистентности лабораторными методами (микробиологическое исследование и определение МИК), что позволяет обосновать выбор терапии. Также изучаются новые подходы: локальные усиленные формы доставки препаратов, использование препаратов с иной мишенью и ревитализация старых агентов.

Профилактика рецидивов Эффективная профилактика рецидивов требует комплексного подхода: адекватная и полная терапия до клинического и микологического излечения, санация источников инфицирования (одежда, постельные принадлежности), лечение контактных лиц, повышение гигиенических стандартов. Антифунгальная стюардшип‑политика (рациональное назначение системных препаратов, избегание бесконтрольного применения кортикостероидных комбинированных средств) играет ключевую роль в предотвращении формирования резистентности. Пациентам необходимо давать чёткие рекомендации по соблюдению курса лечения и мерам профилактики в быту.

Влияние иммунодефицитных состояний

У пациентов с врождёнными или приобретёнными иммунодефицитами (например ВИЧ‑инфекция, иммуносупрессивная терапия после трансплантации, системные заболевания) дерматофитозы чаще протекают широко, длительно и атипично. Именно у этих пациентов возможны хронические и инвазивные формы, требующие комбинированных и более длительных терапевтических подходов. Кроме того, иммуносупрессия может способствовать колонизации нетипичных видов дерматофитов и снижению эффективности стандартных препаратов; у таких пациентов раннее микологическое тестирование и индивидуализация терапии особенно важны.

Заключение. Проблема резистентных дерматофитов представляет серьёзный вызов клинической дерматологии. Для преодоления этой проблемы необходимы интегрированные меры: развитие лабораторной диагностики (включая секвенирование SQLE), внедрение антифунгальной стюардшип‑политики, адаптация терапевтических рекомендаций с учётом локальных эпидемиологических данных и особое внимание к группе иммунодефицитных пациентов. Дальнейшие исследования должны быть направлены на поиск новых мишеней, оптимизацию комбинированных схем и оценку профилактических стратегий для снижения бремени рецидивов.