АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ТЕРАПИЮ

Аннотация. В данной статье выносятся на обсуждение основные аспекты этиологии, патогенеза и клинической картины атопического дерматита, а также  вопросы выбора обоснованных методов терапии. Приводятся сведения о рациональном применении основных лекарственных средств, используемых в лечении атопического дерматита у детей. Доступные в настоящее время методы лечения обеспечивают лишь временные решения и не могут полностью излечить болезнь. Однако прогресс в понимании патогенных механизмов заболевания привёл к появлению новых методов лечения, а текущие клинические испытания препаратов также дают многообещающие результаты.

Ключевые слова: атопический дерматит, детский возраст, патогенез, лечение.

Введение

Атопический дерматит (АД) — наиболее распространённое хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи в детском возрасте. Оно имеет сложный и многофакторный патогенез: ключевую роль играют нарушение барьерной функции кожи и дисрегуляция иммунной системы, которые являются основными мишенями терапии АД [14, c. 241]. Лечение атопического дерматита направлено на подавление воспаления, устранение выявленных провоцирующих факторов, уменьшение зуда и борьбу с развитием ксероза — основного симптома атопического дерматита. Для этого в первую очередь применяется традиционная терапия [2, c. 13]. Однако благодаря достижениям в области понимания патофизиологии атопического дерматита постоянно разрабатываются новые терапевтические стратегии и средства [10, c. 964]. Моноклональные антитела произвели революцию в лечении АД средней и тяжёлой степени за счёт избирательного ингибирования ключевых цитокинов в патогенетическом процессе [14, c. 241].

Этиология, патогенез и симптомы атопического дерматита

Атопический дерматит — это многофакторное заболевание с особенно сложной патофизиологией. Основными факторами, способствующими развитию АД, являются нарушение эпителиального барьера, изменение липидного состава кожи, иммунологический дисбаланс, в том числе повышение соотношения Th2/Th1, провоспалительные цитокины, снижение количества Т-регуляторных клеток, генетические мутации и эпигенетические изменения [11, c. 217], [12, c. 16].

Этиология атопического дерматита, по-видимому, связана как с генетическими факторами, так и с воздействием окружающей среды [5, c. 548].

Симптомами атопического дерматита у детей являются поражения кожи, которые обычно сопровождаются сильным зудом, включают инфильтрированную эритему, эритему с эрозиями, вызванными расчесыванием, лихенизированные участки, а также зудящие папулы и узелки [17, c. 225].

Типичные кожные проявления атопического дерматита часто возникают в возрасте трёх месяцев или позже. Места их локализации со временем меняются:

- у младенцев: щёки, волосистая часть головы (капиллярный слой), разгибательные поверхности конечностей;

- для малышей и школьников: сгибательные поверхности (локти, подколенная ямка, шея);

- у подростков и взрослых: экзема на руках и ногах [17, c. 230].

Рисунок 1. Типичный атопический дерматит на лице младенца

Лечение атопического дерматита

По сути, основой лечения атопического дерматита являются увлажняющие средства для местного применения, поскольку они предотвращают обезвоживание, смягчают кожу и способствуют удержанию влаги. Увлажняющие средства являются первой линией терапии при легкой форме атопического дерматита и важным и основным этапом лечения при средней и тяжелой формах [10, c. 970].

Местные глюкокортикостероиды остаются основными противовоспалительными препаратами для лечения атопического дерматита. Препараты подбираются в зависимости от их эффективности и терапевтического индекса (ТИ) [7, c. 820]. Местные ингибиторы кальциневрина (МИК) включают такролимус (tTAC) в форме 0,03 % мази и пимекролимус (tPIM) в форме 1 % крема. Оба препарата одобрены для лечения атопического дерматита у пациентов в возрасте от 2 лет [9, c. 550].

В настоящее время для системного противовоспалительного лечения доступны три класса препаратов: традиционные иммунодепрессанты, биологические препараты и ингибиторы янус-киназ [1, c. 2720].

По утверждению Werfel et al. (2021),  циклоспорин одобрен для краткосрочного и среднесрочного лечения тяжёлой формы атопического дерматита у пациентов в возрасте от 16 лет и старше. Его не следует применять дольше двух лет, предпочтительно в качестве интервальной терапии каждые несколько месяцев [16, c. 159]. По утверждению других авторов [8, c. 12], Если другие методы лечения недоступны или противопоказаны, циклоспорин является препаратом первой линии с быстрым действием и низкой частотой побочных эффектов.

Дупилумаб и тралокинумаб — это моноклональные антитела для подкожного введения [15, c. 1060]. Дупилумаб связывается с альфа-субъединицей рецептора IL-4, блокирует сигнальные пути IL-4 и IL-13 и одобрен для применения с 6 лет. Паллер и соавт. (2020) установлено, что примерно у 50 % пациентов, получающих монотерапию, и у 70 % пациентов, получающих дупилумаб в сочетании с местными глюкокортикостероидами, через 3–4 месяца лечения наблюдается улучшение клинической картины как минимум на 75 % [3, c. 1288].

Как показало исследование Yang et al. (2023), за период лечения дупилумабом не было зарегистрировано ни одного серьёзного побочного эффекта. Дупилумаб может уменьшить выраженность симптомов и кожного зуда у детей с атопическим дерматитом, а частые побочные эффекты обратимы. Препарат оказывает определённое терапевтическое воздействие при атопическом дерматите, однако для получения информации о его долгосрочной эффективности и безопасности необходимы дальнейшие исследования [18, c. 470]. Также, Mareschal et al. (2020), проведя серию испытаний, подтвердили эффективность и безопасность дупилумаба в лечении детей и подростков с АТ средней и тяжелой степени тяжести [13, c. 1].

На сегодняшний день для лечения атопического дерматита средней и тяжелой степени у взрослых одобрены три ингибитора янус-киназ: барицитиниб, упадацитиниб и аброцитиниб. Упадацитиниб также одобрен для применения у детей в возрасте от 12 лет [6, c. 970].

Частота ответа на монотерапию, при которой клинические показатели улучшаются как минимум на 75 %, составляет примерно 35 % для барицитиниба, 60 % для аброксилиниба и 75 % для упадацитиниба (при максимальной дозе в каждом случае) [4, c. 936].

Заключение

Стандартная терапия атопического дерматита включает в себя ежедневное использование смягчающих средств, исключение контакта с аллергенами, обучение пациентов и применение топических кортикостероидов. В некоторых клинических ситуациях могут быть полезны ингибиторы кальциневрина и пероральные кортикостероиды. В тяжёлых случаях в первую очередь назначают биологические препараты, поскольку иммуносупрессивные препараты могут давать скромные результаты и требуют контроля побочных эффектов. Из биологических препаратов для детей в возрасте от 6 месяцев и старше одобрен дупилумаб, а для подростков старше 12 лет — тралокинумаб и лебрикизумаб. Пероральные ингибиторы янус-киназ, такие как упадацитиниб и аброцитиниб, одобрены для применения у подростков в тех случаях, когда другие препараты, в том числе биологические, не помогают или противопоказаны. Таким образом, если биологические препараты неэффективны, можно рассмотреть возможность применения иммуносупрессивных средств, таких как  Циклоспорин А, который имеет более благоприятный клинический профиль у детей, хотя он одобрен только для пациентов старше 16 лет.