РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

Аннотация. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) остается актуальной проблемой современной кардиоревматологии, являясь ведущей причиной приобретенных пороков сердца у лиц молодого возраста в развивающихся странах и регионах с низким уровнем доступа к медицинской помощи. Несмотря на значительный прогресс в понимании ее патогенеза, заболевание продолжает представлять серьезную медицинскую и социальную проблему. В данной статье представлен обзор современных данных об этиологии, молекулярных механизмах развития, клинических критериях диагностики, подходах к первичной и вторичной профилактике и лечению ОРЛ и ее последствия – хронической ревматической болезни сердца (ХРБС). Особое внимание уделяется роли стрептококковой инфекции, генетической предрасположенности и аутоиммунным реакциям в повреждении тканей сердца, суставов и центральной нервной системы.

Ключевые слова: острая ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца, Streptococcus pyogenes, молекулярная мимикрия, кардит, вторичная профилактика, эхокардиография.

Введение

Острая ревматическая лихорадка – постинфекционное аутоиммунное осложнение фарингита или тонзиллита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА, *S. pyogenes*). Заболевание характеризуется системным воспалительным поражением соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), центральной нервной системе (малая хорея), коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки). ХРБС, являясь исходом ревмокардита, проявляется прогрессирующей деформацией клапанов сердца, ведущей к формированию пороков, сердечной недостаточности, инвалидизации и преждевременной смерти. Несмотря на почти полувековое отсутствие крупных эпидемий в развитых странах, в глобальном масштабе бремя ХРБС оценивается в 40.5 миллионов случаев и 306 тысяч смертей ежегодно, что требует консолидации научных и клинических усилий.

Этиология и эпидемиология

Единственным установленным этиологическим фактором ОРЛ является перенесенная инфекция БГСА. Определенные М-серотипы стрептококка (напр., 1, 3, 5, 6, 18) обладают выраженным «ревматогенным» потенциалом, связанным с высокой иммуногенностью их М-белка и способностью к длительной персистенции в носоглотке. Важным эпидемиологическим парадоксом является то, что кожные инфекции (пиодермия), вызванные БГСА, не приводят к развитию ОРЛ, что указывает на ключевую роль именно мукозального (слизистого) иммунного ответа. Заболеваемость ОРЛ напрямую коррелирует с социально-экономическими условиями (скученность, низкий уровень жизни, ограниченный доступ к первичной медико-санитарной помощи), достигая в эндемичных регионах 50-100 случаев на 100 000 детей. В развитых странах показатель не превышает 0,5-2 случаев на 100 000. Пик заболеваемости приходится на возраст 7-15 лет.

Патогенез (дополненный)

Патогенез ОРЛ является классическим примером молекулярной (антигенной) мимикрии. Структурные компоненты БГСА имеют антигенное сходство с аутоантигенами тканей человека. Современная модель патогенеза включает несколько взаимосвязанных этапов:

1. Инициация. У генетически предрасположенного индивида (ассоциация с аллелями HLA класса II, такими как *DRB1*07, *DRB1*04, *DQA1* и полиморфизмами генов цитокинов, например, высокий уровень TNF-α) развивается гипериммунный ответ на стрептококковые антигены, преимущественно М-белок.

2. Активация адаптивного иммунитета. Происходит презентация стрептококковых пептидов, перекрестно-реактивных с человеческими белками (миозин, ламинин, тропомиозин, вальвулярные протеогликаны, белки базальных ганглиев). Ключевую роль играют не только антитела (IgG), но и CD4+ Т-лимфоциты. Клон таких аутореактивных Т-клеток активируется, пролиферирует и инфильтрирует ткани-мишени.

3. Эффекторная фаза. В тканях происходит следующее:

Кардит: Аутореактивные Т-клетки и антитела, связываясь с миокардом и эндокардом, запускают каскад воспаления с привлечением макрофагов. Формируются специфические гранулемы **Ашоффа-Талалаева**, состоящие из макрофагов (включая характерные крупные «гусеницеобразные» клетки Аничкова), лимфоцитов и плазматических клеток. Вальвулит приводит к отеку створок клапанов, отложению тромботических масс (вегетаций) по линии смыкания, что в дальнейшем, при повторных атаках, ведет к фиброзу, утолщению, кальцинозу и деформации клапана.

Артрит: Носит характер острого, мигрирующего, полностью обратимого синовита без деструкции хряща, что отличает его от ревматоидного артрита.

Хорея (нейроревматизм):** Антитела, перекрестно реагирующие с антигенами базальных ганглиев (особенно с антигеном D8/17 на нейронах), нарушают нейромедиаторный баланс (дофаминергическую передачу), приводя к непроизвольным гиперкинезам. Важно, что хорея может быть изолированным и отсроченным проявлением.

Клиническая картина и современная диагностика

Диагноз ОРЛ основывается на пересмотренных критериях Джонса (Американская кардиологическая ассоциация, 2015), которые были усовершенствованы с учетом возможностей эхокардиографии.

Большие критерии:

1. Кардит: Клинически – шумы (митральная регургитация, аортальная регургитация), кардиомегалия, СН, перикардит. ЭхоКГ-критерии (допплер/цветное картирование): патологическая митральная регургитация (струя ≥2 см в длину в ≥2 проекциях), или аортальная регургитация (струя ≥1 см в длиру в ≥2 проекциях), при отсутствии других причин. ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с подозрением на ОРЛ.

2. Полиартрит:** Мигрирующий, симметричный, с преимущественным поражением крупных суставов (колени, голеностопы, локти).

3. Хорея (малая хорея Сиденгама): Неритмичные, быстрые, непроизвольные движения, мышечная слабость, эмоциональная лабильность.

4. Кольцевидная эритема: Бледно-розовые, незудящие кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей.

5. Подкожные ревматические узелки: Безболезненные, подвижные образования над костными выступами, чаще при тяжелом кардите.

Малые критерии:лихорадка (≥38.5°C), артралгия (при наличии полиартрита как большого критерия не учитывается), повышенные острофазовые реактанты (СОЭ ≥60 мм/ч, СРБ >3.0 мг/дл), удлинение интервала P-R на ЭКГ (с учетом возрастной нормы).

Для постановки диагноза ОРЛ требуется: 2 больших критерия или 1 большой и 2 малых в сочетании с доказательствами недавно перенесенной стрептококковой инфекции** (повышенный или нарастающий титр противострептококковых антител: АСЛ-О, анти-ДНКаза В). Исключение составляет изолированная хорея или затяжной кардит, когда диагноз может быть поставлен и без строгого соответствия критериям.

Лечение и профилактика (расширенный раздел)

1. Лечение острой атаки:

Эрадикация БГСА: Препарат выбора –бензатин-бензилпенициллин 1.2 млн ЕД (для детей ≤27 кг – 600 000 ЕД) в/м однократно. Альтернатива – 10-дневный курс феноксиметилпенициллина, амоксициллина или макролидов (при аллергии на пенициллины).

Противовоспалительная терапия:

При кардите средней и тяжелой степени, сердечной недостаточности –глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут) с постепенной отменой в течение 2-3 недель.

При легком кардите и артрите –НПВП (напроксен 10-20 мг/кг/сут, ибупрофен). Ацетилсалициловая кислота в дозе 80-100 мг/кг/сут исторически применяется, но в настоящее время чаще используют более безопасные НПВП.

Хорея: Лечение симптоматическое: нейролептики (галоперидол), противосудорожные (вальпроевая кислота, карбамазепин). В тяжелых случаях рассматривается иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды, ВВИГ).

Лечение сердечной недостаточности: По стандартным протоколам (диуретики, иАПФ/БРА, бета-блокаторы).

2. Профилактика (краеугольный камень ведения):

Первичная: Своевременная (в течение 9 дней от начала) антибиотикотерапия БГСА-тонзиллофарингита. Используются те же схемы, что и для эрадикации при ОРЛ.

Вторичная: Непрерывная антибиотикопрофилактика для предотвращения рецидивов и прогрессирования поражения сердца.

Препарат выбора: бензатин-бензилпенициллин в/м каждые 3-4 недели. Это наиболее эффективный метод, обеспечивающий постоянный бактерицидный уровень.

Альтернативы: Пероральный феноксиметилпенициллин 2 раза в день, сульфадиазин или (при аллергии) макролиды.

Продолжительность:** Определяется тяжестью поражения сердца.

После ОРЛ **с кардитом и сформировавшимся пороком** – **минимум до 40 лет, а часто пожизненно.**

После ОРЛ с кардитом, но без остаточного порока** – не менее 10 лет или до 21 года (по принципу «что дольше»).

После ОРЛ без кардита – 5 лет или до 21 года.

Заключение

Острая ревматическая лихорадка представляет собой предотвратимое аутоиммунное заболевание, тяжесть которого определяется, в первую очередь, поражением сердца. Современная стратегия является многоуровневой: от глобальных программ по улучшению условий жизни и доступности медицинской помощи до индивидуального тщательного наблюдения за пациентом.Несмотря на успехи вторичной профилактики, главной нерешенной задачей остается создание эффективной и безопасной вакцины против БГСА, которая позволила бы радикально снизить мировую заболеваемость ОРЛ. Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на уточнении генетических маркеров риска, разработке биомаркеров для прогнозирования исхода кардита, а также на поиске методов таргетной иммуномодуляции для прерывания аутоиммунного каскада на ранних стадиях.