СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА И ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: АКТУАЛЬНЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Аннотация. Актуальность: Артериальная гипертензия (АГ) сохраняет статус ведущего модифицируемого фактора риска глобальной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Несмотря на прогресс в фармакотерапии, показатели контроля заболевания остаются неудовлетворительными, что актуализирует вопросы ранней диагностики, точной оценки риска и совершенствования превентивных стратегий.

Цель исследования: Провести системный анализ современных принципов диагностики, стратификации сердечно-сосудистого риска (ССР) и доказательных методов первичной профилактики АГ в общей популяции.

Материалы и методы: Проведён аналитический обзор клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC/EHA, 2023), Российского кардиологического общества (2020), а также данных ключевых рандомизированных клинических исследований (SPRINT, STEP) и мета-анализов за период 2019-2024 гг. Методология включала сравнительный и критический анализ.

Результаты: В работе выделены три концептуальных блока. 1) Диагностика: Обоснован приоритет метода суточного мониторирования АД (СМАД) для подтверждения диагноза, позволяющий выявить маскированную и ночную гипертензию, являющихся предикторами неблагоприятного прогноза. Подчёркнута важность скрининга вторичных форм АГ при раннем дебюте или резистентном течении. 2) Стратификация риска: Проанализирована эволюция от оценки традиционных факторов к интегральным моделям (SCORE2), учитывающим возрастной континуум и региональную специфику. Рассмотрена роль субклинического поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, скорость пульсовой волны) в модификации индивидуального риска. 3) Первичная профилактика: Систематизированы немедикаментозные интервенции с уровнем доказательности А: строгое ограничение натрия (<5 г/соли в сутки), диета DASH/средиземноморского типа, регулярная аэробная физическая нагрузка (150 мин/нед.), нормализация массы тела. Показана экономическая эффективность популяционных стратегий по снижению потребления соли.

Заключение: Современная парадигма управления АГ смещается в сторону максимально раннего выявления, индивидуальной оценки прогноза с использованием инструментов стратификации и агрессивной первичной профилактики, основанной на модификации образа жизни. Внедрение этих подходов в реальную клиническую практику является необходимым условием для улучшения контроля над заболеванием и снижения бремени сердечно-сосудистых осложнений в долгосрочной перспективе.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, диагностика, сердечно-сосудистый риск, стратификация, первичная профилактика, немедикаментозная терапия, суточное мониторирование артериального давления.

Введение

Артериальная гипертензия представляет собой стабильное повышение систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥90 мм рт. ст., подтверждённое при повторных измерениях [1].

Это состояние остается одним из наиболее значимых и распространённых патофизиологических факторов, инициирующих каскад патологических изменений, ведущих к развитию инфаркта миокарда, инсульта, хронической болезни почек и сердечной недостаточности.

По данным глобального бремени болезней, АГ является ведущей причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что определяет её как приоритетную проблему общественного здоровья [2].

Несмотря на наличие широкого арсенала эффективных и безопасных антигипертензивных препаратов, эпидемиологические исследования (например, данные Росстата) демонстрируют, что в реальной клинической практике целевые уровни АД достигаются менее чем у 50% пациентов [3].

Этот разрыв между потенциальной и реальной эффективностью лечения обусловлен комплексом причин, среди которых ключевое место занимают проблемы поздней диагностики, недостаточного внимания к оценке общего сердечно-сосудистого риска и низкой приверженности как врачей, так и пациентов к немедикаментозным методам контроля.

В связи с этим, пересмотр и углублённое понимание современных принципов диагностики, стратификации и, что особенно важно, первичной профилактики АГ, являются крайне актуальными задачами для современной терапевтической и кардиологической практики.

Цель исследования – на основе анализа современных научных данных и клинических рекомендаций систематизировать актуальные подходы к диагностике, оценке риска и доказательным стратегиям первичной профилактики артериальной гипертензии.

Материалы и методы

Данная работа представляет собой аналитический обзор. Поиск источников информации проводился в электронных базах данных PubMed, Google Scholar, Cochrane Library, а также на официальных сайтах профильных профессиональных сообществ (ESC, РКО).

Критериями включения публикаций были: принадлежность к клиническим рекомендациям класса I уровня доказательности A или B, данные крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ) и их мета-анализов, опубликованные в период с 2019 по 2024 год. Ключевыми поисковыми терминами были: «arterial hypertension», «diagnosis», «cardiovascular risk assessment», «primary prevention», «lifestyle modification».

Методология работы включала систематизацию, сравнительный и критический анализ отобранных данных.

Результаты и обсуждение

1. Современные аспекты диагностики артериальной гипертензии

Современная диагностика АГ вышла за рамки простой регистрации повышенных цифр на приёме у врача («офисное АД»).

Золотым стандартом верификации диагноза в настоящее время считается суточное мониторирование артериального давления (СМАД) [1, 4].

Этот метод позволяет не только подтвердить наличие гипертензии, но и оценить её паттерн в течение суток. Ключевое диагностическое значение имеют:

• Ночная гипертензия и non-dipper статус (недостаточное ночное снижение АД). Данные феномены независимо ассоциированы с более высоким риском поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия) и сердечно-сосудистых событий [5].
• Маскированная артериальная гипертензия – состояние, при котором офисное АД в норме, а показатели СМАД повышены. Распространённость этого фенотипа высока, а риск ССЗ сопоставим с риском при устойчивой АГ, что делает его опасной диагностической «ловушкой» [4].

Не менее важным направлением является активный поиск вторичных форм АГ. Показаниями к углублённому обследованию служат: раннее начало (моложе 40 лет), резистентная АГ (неконтролируемое АД на фоне трёх и более препаратов в адекватных дозах), кризовое течение, данные анамнеза и физикального осмотра (например, шум в проекции почечных артерий).

2. Стратификация сердечно-сосудистого риска: от общих моделей к персонализации

Лечение АГ сегодня не сводится только к снижению цифр АД. Главной целью является минимизация общего сердечно-сосудистого риска. Современные рекомендации ESC (2023) используют обновлённую модель SCORE2 для оценки 10-летнего риска фатальных и нефатальных ССЗ [6]. Её преимущества – учёт возрастного континуума (разные шкалы для лиц до 50, 50-69 и старше 70 лет) и региональная калибровка (страны с высоким, средним и низким риском).

Стратификация определяет агрессивность лечебной тактики. Однако персональный прогноз часто требует коррекции с учётом так называемых маркеров субклинического поражения органов-мишеней:

• Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), выявляемая на ЭхоКГ или по ЭКГ-критериям.
• Повышение скорости пульсовой волны (СПВ) и увеличение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) как маркеры ригидности артерий и атеросклероза.
• Микроальбуминурия и умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Обнаружение этих признаков переводит пациента в категорию более высокого риска, что требует более жёсткого контроля АД (целевые значения <130/80 мм рт. ст., по данным ряда РКИ) и раннего начала комбинированной терапии [1].

3. Первичная профилактика АГ: фундамент, основанный на доказательствах

Немедикаментозные вмешательства являются краеугольным камнем как профилактики развития АГ (первичная профилактика), так и её лечения. Наиболее эффективными, с уровнем доказательности А, являются [1, 7]:

1. Снижение потребления натрия. Мета-анализы подтверждают, что уменьшение потребления соли до <5 г/сут (эквивалент ~2 г натрия) приводит к значимому снижению офисного и домашнего САД на 4-5 мм рт. ст. Наибольший эффект наблюдается у лиц с АГ, пожилых и лиц африканской расы.

2. Соблюдение диетических паттернов. Диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), богатая фруктами, овощами, цельными злаками, орехами, с низким содержанием насыщенных жиров и красного мяса, продемонстрировала способность снижать САД на 5-10 мм рт. ст. Аналогичным эффектом обладает средиземноморская диета.

3. Регулярная физическая активность. Аэробные нагрузки (ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде) средней интенсивности не менее 150 минут в неделю приводят к ожидаемому снижению АД на 5-8 мм рт. ст.

4. Нормализация массы тела. Потеря каждых 5 кг избыточной массы тела может снизить САД на 4-5 мм рт. ст.

5. Ограничение употребления алкоголя и отказ от курения. Эти меры, хотя и прямо не снижают АД как таковое, являются критически важными для снижения общего ССР.

Эти интервенции обладают синергическим эффектом и их совокупное применение может быть сопоставимо с эффектом одного антигипертензивного препарата.

Популяционные стратегии, в особенности программы по снижению содержания соли в пищевых продуктах, признаны ВОЗ одними из самых экономически эффективных мер в области общественного здоровья [7].

Заключение

1. Современная диагностика АГ требует обязательного использования методов внеофисного контроля (СМАД, домашнее мониторирование) для верификации диагноза, выявления маскированных и ночных форм гипертензии, что критически важно для точной оценки прогноза.

2. Тактика ведения пациента должна основываться не только на уровне АД, но и на комплексной стратификации сердечно-сосудистого риска с использованием современных шкал (SCORE2) и оценки поражения органов-мишеней, что позволяет персонализировать целевые значения АД и интенсивность терапии.

3. Доказанные немедикаментозные методы (снижение потребления соли, диета DASH, регулярные физические нагрузки, контроль веса) составляют основу первичной профилактики АГ и обязательный фундамент любого антигипертензивного лечения, обладая значимым гипотензивным потенциалом и синергизмом с фармакотерапией.

Таким образом, оптимизация борьбы с артериальной гипертензией лежит на пути интеграции ранней и точной диагностики, индивидуальной оценки риска и последовательной реализации стратегий по изменению образа жизни на уровне как отдельного пациента, так и общей популяции.