КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ «ПЯТОЧНАЯ ЛОВУШКА» - АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ ПОД МАСКОЙ ПЛАНТАРНОГО ФАСЦИИТА

CLINICAL CASE: THE DIAGNOSTIC "HEEL TRAP" - ANKYLOSING SPONDYLITIS MASQUERADING AS PLANTAR FASCIITIS

Mukhloeva Marina Dzhabrailovna

3rd-year student, Ingush State University, Medical Institute, Russia, Magas

Batsaeva Khadi Mukhmadovna

3rd-year student, Ingush State University, Medical Institute, Russia, Magas

Kodzoeva Tamara Ilyasovna

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Faculty Therapy, Ingush State University, Medical Institute, Russia, Magas

Аннотация. Анкилозирующий спондилит традиционно ассоциируется с поражением позвоночника, однако его ранние проявления нередко локализуются далеко от осевого скелета. Воспаление энтезисов — мест крепления сухожилий к костной ткани — может существовать как изолированный симптом на протяжении многих месяцев или даже лет, имитируя ортопедическую патологию. В статье представлен анализ клинического наблюдения за молодым мужчиной 28 лет, который активно занимался бегом и в течение года безуспешно лечился по поводу плантарного фасциита левой пятки. Только после присоединения утренней скованности в поясничном отделе и проведения магнитно-резонансной томографии крестцово-подвздошных сочленений был верифицирован анкилозирующий спондилит. Пациент оказался носителем антигена HLA-B27, а на рентгенограммах позвоночника уже визуализировались синдесмофиты — необратимые костные мостики между позвонками. В работе подробно разобраны критерии дифференцировки воспалительной и механической энтезопатии, а также продемонстрирована цена диагностической задержки, приведшая к формированию анкилоза.

Abstract. Ankylosing spondylitis is traditionally associated with spinal involvement; however, its early manifestations are often localized far from the axial skeleton. Enthesitis — inflammation at the sites where tendons attach to bone — may present as an isolated symptom for many months or even years, mimicking orthopaedic pathology. This article presents an analysis of a clinical observation of a young man aged 28 years who was actively engaged in running and underwent unsuccessful treatment for plantar fasciitis of the left heel over the course of one year. Only after the addition of morning stiffness in the lumbar spine and the performance of magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints was ankylosing spondylitis verified. The patient was found to be a carrier of the HLA-B27 antigen, and spinal radiographs already revealed syndesmophytes — irreversible bony bridges between the vertebrae. This paper discusses in detail the criteria for differentiating between inflammatory and mechanical enthesopathy, as well as demonstrates the cost of diagnostic delay, which led to the development of ankylosis.

Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, болезнь Бехтерева, энтезопатия, плантарный фасциит, сакроилеит, HLA-B27, утренняя скованность.

Keywords: ankylosing spondylitis, Bekhterev's disease, enthesopathy, plantar fasciitis, sacroilitis, HLA-B27, morning stiffness.

Введение

Анкилозирующий спондилит, известный также как болезнь Бехтерева, представляет собой хроническое системное воспалительное заболевание из семейства спондилоартритов. Основной мишенью при этой патологии выступают крестцово-подвздошные сочленения и позвоночник, причем в отсутствие адекватной терапии воспалительный процесс закономерно завершается фиброзным, а затем и костным анкилозом, то есть полным обездвиживанием пораженных сегментов.

Однако клиническая реальность такова, что дебют болезни Бехтерева очень часто не связан с болью в спине. Многие пациенты на протяжении первого-второго года заболевания предъявляют жалобы исключительно на энтезиты — очаги воспаления в местах прикрепления сухожилий, связок и суставных капсул к костной ткани. Наиболее частой локализацией таких энтезитов становится пяточная область, где поражаются ахиллово сухожилие и подошвенная фасция. Именно это обстоятельство создает серьезную диагностическую проблему: активный молодой человек с болью в пятке оказывается на приеме у травматолога или ортопеда, где ему выставляется диагноз механической перегрузки, в то время как истинная причина — системное иммуновоспалительное заболевание — остается нераспознанной. В результате драгоценное время упускается, и к моменту появления характерных изменений на рентгенограммах позвоночника процесс зачастую оказывается уже необратимым.

Представленный ниже клинический случай наглядно иллюстрирует все этапы этой диагностической ловушки — от первого визита к врачу с болью в пятке до развернутой картины анкилозирующего спондилита с синдесмофитами и резким ограничением подвижности позвоночника.

Цель настоящей работы — на примере клинического наблюдения продемонстрировать трудности ранней диагностики анкилозирующего спондилита, дебютирующего с изолированной энтезопатии пяточной области, показать дифференциально-диагностические критерии воспалительной и механической боли в пятке, а также оценить последствия запоздалой верификации диагноза, приводящие к необратимому анкилозу позвоночника.

Описание клинического случая

Пациент, мужчина 1986 года рождения (на момент первого обращения ему было 28 лет), по профессии не связанный с профессиональным спортом, однако ведущий активный образ жизни и регулярно занимающийся любительским бегом — примерно три-четыре пробежки в неделю дистанцией около десяти километров.

Первые жалобы появились примерно за двенадцать месяцев до установления окончательного диагноза. Пациента беспокоила боль в области левой пятки, которая возникала при начале движения — особенно по утрам, при первых шагах после пробуждения, а также после длительного сидения. Характерно, что эта боль уменьшалась самостоятельно через пять-десять минут ходьбы. Какой-либо травмы в анамнезе не было. С этими жалобами пациент обратился к травматологу-ортопеду в поликлинику по месту жительства.

На первичном осмотре была выявлена выраженная болезненность при пальпации по медиальной поверхности пяточного бугра, то есть в проекции места прикрепления подошвенной фасции. Лабораторное обследование на тот момент не выявило отклонений: общий анализ крови был в полной норме, уровень лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и количество тромбоцитов не превышали референсных значений. Более того, был определен С-реактивный белок, который оказался менее 1 мг/л при верхней границе нормы 5 мг/л — таким образом, лабораторных признаков системного воспаления не обнаруживалось. Выполненная рентгенография левой пятки в боковой проекции продемонстрировала наличие небольшой энтезофитии — так называемого костного шипа — в зоне крепления подошвенной фасции к пяточной кости. На основании этих данных был выставлен диагноз плантарного фасциита (в просторечии — пяточной шпоры). Пациенту было назначено лечение, включавшее нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен по 400 мг по требованию), локальные инъекции глюкокортикоидов (лечебные блокады) и курс физиотерапии.

Однако эффект от проводимой терапии оказался нестойким. После каждой блокады боль уменьшалась на две-три недели, но затем возвращалась в прежнем объеме. Такая ситуация сохранялась на протяжении восьми месяцев.

Спустя четырнадцать месяцев от момента появления первой боли (то есть через восемь месяцев после начала лечения у ортопеда) клиническая картина дополнилась новым симптомом. Пациент стал отмечать утреннюю скованность в поясничной области, которая продолжалась до сорока пяти минут после пробуждения и полностью проходила только после активной разминки и физических упражнений. Именно появление этого симптома побудило пациента самостоятельно настоять на консультации ревматолога, поскольку связь между болью в пятке и скованностью в спине показалась ему подозрительной.

При осмотре ревматологом было выявлено следующее: при попытке наклона туловища вперед пациент с трудом доставал кончиками пальцев рук только до середины голени, что указывало на значительное ограничение сгибания поясничного отдела. Кроме того, пальпация области крестцово-подвздошных сочленений была резко болезненной с обеих сторон.

Лабораторное обследование на этом этапе дало уже совершенно иную картину. В общем анализе крови скорость оседания эритроцитов оказалась ускоренной до 32 миллиметров в час. С-реактивный белок повысился до 18 миллиметров на литр, что более чем в три раза превышало верхнюю границу нормы. Для исключения других ревматологических заболеваний были выполнены дополнительные тесты: уровень мочевой кислоты оказался в пределах нормы (что позволило отвергнуть подагру), ревматоидный фактор был отрицательным (против ревматоидного артрита), антинуклеарные антитела также не обнаруживались (что исключило системную красную волчанку). Ключевым же исследованием стал анализ на наличие антигена HLA-B27 — результат оказался положительным.

Следующим этапом была выполнена лучевая диагностика. Рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях выявила классический признак далеко зашедшего анкилозирующего спондилита — так называемый симптом «бамбуковой трости»: на уровне позвонков L2, L3 и L4 определялись синдесмофиты, то есть костные мостики, соединяющие соседние позвонки, а также отмечалась квадратизация тел позвонков (утрата нормальной вогнутости их передних поверхностей). Для оценки состояния крестцово-подвздошных сочленений была выполнена магнитно-резонансная томография с режимом подавления сигнала от жировой ткани. Исследование выявило двусторонний активный сакроилеит второй степени по стандартной шкале от 0 до 4. Визуализировались выраженный костный отек вокруг суставной щели, множественные эрозии и утолщение кортикального слоя подвздошных костей. Наконец, была проведена контрольная рентгенография левой пятки, которую сравнивали со снимком годичной давности. Оказалось, что за прошедший период энтезофития увеличилась в размерах вдвое, а ее контуры стали неровными, «изъеденными».

Для оценки функциональных потерь и дифференциальной диагностики с инфекционными процессами были выполнены дополнительные исследования. Проба Шобера, измеряющая подвижность поясничного отдела позвоночника, составила всего 2,5 сантиметра при норме более 5 сантиметров. Экскурсия грудной клетки — разница между окружностью грудной клетки на максимальном вдохе и максимальном выдохе — оказалась равной 1,8 сантиметра при норме более 5 сантиметров, что свидетельствовало о значительном ограничении подвижности грудино-реберных сочленений. С целью исключения инфекционного сакроилеита (в частности, туберкулезного или бруцеллезного) были выполнены квантифероновый тест и серологическое исследование на бруцеллез — оба результата оказались отрицательными.

Итоговый диагноз был сформулирован следующим образом: анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), активная фаза. Диагноз подтверждался положительным HLA-B27, наличием активного сакроилеита второй степени по данным МРТ, рентгенологическими признаками поражения позвоночника в виде синдесмофитов, а также характерным анамнезом, где дебютом заболевания стала воспалительная энтезопатия пяточной области с последующим присоединением аксиального поражения. Пациенту была назначена генно-инженерная биологическая терапия ингибитором фактора некроза опухоли альфа. Через три месяца лечения была достигнута клинико-лабораторная ремиссия: боль в пятке исчезла полностью, утренняя скованность в пояснице сократилась до пяти минут. Однако уже сформировавшиеся рентгенологические изменения в позвоночнике, к сожалению, оказались необратимыми.

Обсуждение

Представленный клинический случай относится к разряду классических диагностических ошибок в ревматологии, и его детальный анализ позволяет ответить на три ключевых вопроса.

Первый вопрос: почему изолированная энтезопатия, то есть изолированная боль в пятке, может на протяжении многих месяцев или даже лет оставаться единственным проявлением болезни Бехтерева? Ответ кроется в фундаментальных механизмах патогенеза спондилоартритов. При этих заболеваниях первичным иммуновоспалительным событием является не синовит (воспаление синовиальной оболочки сустава, как при ревматоидном артрите), а именно энтезит — воспаление в точках прикрепления связок, сухожилий и суставных капсул к костной ткани. Ключевую роль в этом процессе играет так называемая IL-23/IL-17-ось иммунного ответа, которая активирует особую популяцию лимфоцитов — энтезеальные гамма-дельта-Т-клетки. Эти клетки, локализованные именно в энтезисах, продуцируют провоспалительные цитокины и запускают локальное воспаление. При этом у активных бегунов механическая нагрузка на пяточную область значительно возрастает, и этот биомеханический фактор, вероятно, «переключает» клиническое течение заболевания, делая доминирующим локальный симптом — боль в пятке — при относительном благополучии со стороны позвоночника на начальных этапах.

Второй вопрос: как на практике отличить воспалительную энтезопатию, обусловленную анкилозирующим спондилитом, от механической энтезопатии, типичной для плантарного фасциита у бегунов? Это различие проводится по нескольким параметрам. В отношении болевого синдрома в покое: при воспалительной природе утренняя боль и скованность в пятке длятся более тридцати минут, тогда как при механическом поражении дискомфорт проходит уже через десять минут или даже быстрее. Реакция на физическую нагрузку также диаметрально противоположна: воспалительная боль, напротив, уменьшается по мере того, как пациент «расходится», а механическая боль усиливается после длительной нагрузки. Эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов при воспалительной энтезопатии обычно выраженная, но временная, тогда как при механической форме их эффект минимален и носит скорее чисто анальгетический, а не противовоспалительный характер. Весьма характерен для воспалительного процесса и такой признак, как ночная боль во вторую половину ночи (примерно в 2-4 часа), когда пациент просыпается от боли в пятке или пояснице и вынужден вставать и разминаться; при механической энтезопатии ночные пробуждения от боли встречаются редко. Наконец, хотя энтезопатия при болезни Бехтерева может начинаться односторонне, с течением времени она очень часто становится хотя бы субклинически двусторонней, тогда как механический плантарный фасциит обычно остается односторонним. В нашем случае у пациента изначально присутствовали классические признаки воспалительной боли (утром больно, потом расходится), однако они были ошибочно интерпретированы ортопедом как стартовая боль при плантарном фасциите.

Третий, самый важный вопрос — это цена запоздалого диагноза. За те четырнадцать месяцев, пока пациент лечился у ортопеда по поводу «пяточной шпоры», произошло следующее. На уровне поясничного отдела позвоночника сформировались синдесмофиты между позвонками L2 и L3, L3 и L4, а также изменилась форма тел позвонков — появилась их квадратизация. В совокупности это дало рентгенологическую картину «бамбуковой трости», которая соответствует уже необратимой стадии заболевания, поскольку костные мостики рассосаться не могут. В крестцово-подвздошных сочленениях развился двусторонний сакроилеит 2-й степени с наличием эрозий и костного отека. Функционально значительно снизилась экскурсия грудной клетки — с 1,8 сантиметра при норме более пяти, что создает риск развития рестриктивных нарушений дыхания в будущем. Если бы магнитно-резонансная томография пятки или, что более информативно, крестцово-подвздошных сочленений была выполнена на этапе изолированной пяточной энтезопатии, терапию можно было бы начать гораздо раньше, до развития необратимых костных изменений.

Отдельного обсуждения заслуживает роль HLA-B27 и лучевой диагностики. Положительный результат теста на HLA-B27 у молодого мужчины моложе 40 лет, предъявляющего жалобы на изолированную воспалительную энтезопатию, должен рассматриваться как серьезнейший фактор риска аксиального спондилоартрита, даже если уровень С-реактивного белка остается в пределах нормы. В данном случае изначально нормальные острофазовые показатели (СРБ менее 1 мг/л) создали у ортопеда ложное чувство безопасности, однако уже через восемь месяцев картина полностью изменилась: СРБ вырос до 18 мг/л, а СОЭ — до 32 мм/ч. Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений с использованием STIR-последовательностей (подавление сигнала от жира) в настоящее время является золотым стандартом ранней диагностики аксиального спондилоартрита и должна выполняться при любом, даже минимальном, клиническом подозрении на это заболевание.

Заключение

Таким образом, изолированная пяточная боль, особенно в области прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенной фасции, у молодых мужчин ни в коем случае не должна автоматически приравниваться к механическому поражению опорно-двигательного аппарата. Практическому врачу необходимо помнить о так называемых «красных флагах» — признаках, требующих безотлагательного направления пациента к ревматологу. К таким признакам относятся: возраст пациента моложе 40 лет; длительность утренней скованности в области стопы или поясницы более тридцати минут; асимметричный характер боли и ее уменьшение при физической нагрузке; отсутствие полного и стойкого ответа на локальную терапию (блокады, НПВС); а также наличие положительного семейного анамнеза по спондилоартритам у родственников первой линии родства. Своевременное выполнение магнитно-резонансной томографии крестцово-подвздошных сочленений и HLA-B27-типирование позволяют диагностировать болезнь Бехтерева на стадии обратимого воспаления, что дает возможность предотвратить инвалидизирующий анкилоз позвоночника и сохранить высокое качество жизни пациента.