ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР ПО ТЕМЕ: «ВВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ»

Аннотация. В статье представлен литературный обзор российских и иностранных источников, посвященных ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) на догоспитальном этапе. Проанализированы клинические рекомендации Российского кардиологического общества (РКО, 2024), Европейского общества кардиологов (ESC, 2023) и Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации (AHA/ACC, 2025). Разбирается диагностика, оксигенотерапия, купирование болевого синдрома, антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия, применение бета-блокаторов.

Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ИМпST, догоспитальный этап, клинические рекомендации, антитромбоцитарная терапия, антикоагулянтная терапия.

Цель обзора: На основе анализа российских (РКО, 2024) и иностранных (ESC, 2023; AHA/ACC, 2025) источников систематизировать современные подходы к ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе, а также выявить сходства и различия между российскими и международными рекомендациями.

Введение:  Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) представляют собой глобальную проблему современного мира, занимая ведущие позиции в общей структуре заболеваемости населения и обуславливая более 50% всех смертельных исходов. Среди всех болезней системы кровообращения лидирующее место отводится ишемической болезни сердца (ИБС) и ее наиболее тяжелому проявлению - инфаркту миокарда. Смертность от инфаркта миокарда в нашей стране составляет 45 случаев на 100 тыс. населения, средняя летальность колеблется от 16 до 28%. Одним из основных факторов, определяющих прогноз пациентов с ОКС, является адекватность медицинской помощи впервые часы заболевания, то есть догоспитальный этап, поскольку именно в этот период отмечается наивысшая летальность.

Определение:

Острые коронарные синдромы (ОКС) — это группа состояний, при которых у пациентов наблюдаются недавние изменения клинических симптомов или признаков, с изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) в 12 отведениях или без них, с повышением концентрации сердечного тропонина (cTn) или без него.

ИМ со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) — ИМ, при котором в ранние сроки заболевания имеют место стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.

Клиническая картина:

Патогномоничным, хотя и не обязательным, некроза миокарда является боль или чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления, такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания, которые в некоторых случаях являются единственными или доминирующими.

При ИМ симптомы сходны по характеру с возникающими при приступе стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности (сильнее и продолжительнее). Кроме того, при ИМ симптомы, как правило, возникают в покое, не устраняются приемом нитроглицерина, а иногда — и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома при этом может продолжаться от 20 минут до нескольких часов и  симптомы могут носить волнообразный характер. При нетипичных клинических проявлениях в зависимости от преобладающей симптоматики у пациентов с развивающимся ИМ выделяют астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный варианты, а также малосимптомную (безболевую) форму.

Диагностика:

В начальной диагностике ИМпST рекомендуется опираться на оценку характера болевого синдрома и/или его эквиваленты. Достаточно типична иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. Однако у ряда пациентов на первый план могут выходить менее характерные симптомы – одышка, боль в эпигастрии, тошнота, головокружение, слабость и другие. Положительный эффект на нитроглицерин не исключает ИМпST.

В отдельных случаях дифференциальной диагностики с другими состояниями / заболеваниями, сопровождающимися развитием подъема сегмента ST на ЭКГ, следует сосредоточиться на подробном изучении характеристик болевого синдрома.

Физикальное обследование не дает информации непосредственно о критериях ОКСпST или ИМпST, но рекомендуется для своевременного выявления осложнений ИМпST.

У пациентов с ОКСпST для подтверждения диагноза ИМпST рекомендуется исследование уровня сердечного тропонина Т или I.

Лечение:

В реальной клинической практике ведение пациента с ИМпST на догоспитальном этапе регламентируется российскими (РКО, 2024) и международными (ESC, 2023; AHA/ACC, 2025) руководствами. Анализ этих источников позволяет сформулировать последовательность лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном этапе, представленную ниже.

Оксигенотерапия

В отношении оксигенотерапии все руководства занимают единую позицию. Кислород показан исключительно при снижении SpO₂ менее 90% или наличии клинических признаков гипоксии. Рутинное назначение кислорода пациентам с нормальной сатурацией (SpO₂ 90% и выше) не рекомендуется в связи с отсутствием доказательств пользы и потенциальным риском увеличения размера инфаркта.

Купирование болевого синдрома

Для купирования боли первой линией терапии являются нитраты. Нитроглицерин сублингвально в дозе 0,4–0,5 мг применяется при сохраняющемся болевом синдроме при условии систолического артериального давления не ниже 90 мм рт.ст. и отсутствии признаков инфаркта правого желудочка. Противопоказанием также служит прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.

Морфин применяется в качестве резервного препарата для купирования сильной боли, не устраняемой нитроглицерином. Препарат вводится внутривенно дробно в начальной дозе 2–4 мг с возможным повторением через 5–15 минут. Во всех трех рекомендациях подчеркивается необходимость соблюдения осторожности в связи с данными о возможном замедлении всасывания пероральных антиагрегантов.

Атитромбоцитарная терапия:

Начало антитромбоцитарной терапии рекомендуется максимально рано, предпочтительно на догоспитальном этапе:

- Ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 150–300 мг внутрь (разжевать) должна быть назначена всем пациентам с верифицированным ИМпST.

Назначение ингибитора P2Y12 на догоспитальном этапе имеет особенности:

- Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг может быть дан при отсутствии противопоказаний и уверенности в выполнении чрескожного коронарного вмешательства. - Прасугрель на догоспитальном этапе не рекомендуется, поскольку его применение требует верификации после ангиографии (учет противопоказаний: перенесенный инсульт, возраст старше 75 лет, масса тела менее 60 кг). Согласно исследованиям ISAR-REACT 5 и последующему когортному исследованию (n=17 642), прасугрель ассоциирован с более низкой частотой комбинированной конечной точки (смерть + инфаркт миокарда + инсульт) по сравнению с тикагрелором (7,5% против 9,2%, HR 1,24), особенно в подгруппе ИМпST (6,8% против 9,3%). На основании этих данных ESC 2023 отдает предпочтение прасугрелю у пациентов, перенесших ЧКВ что, однако, не распространяется на догоспитальный этап.

Антикоагулянтная терапия

Нефракционированный гепарин (НФГ) в виде внутривенного болюса 70–100 ЕД/кг  до 5000 Ед может быть начат на догоспитальном этапе. Эноксапарин в виде внутривенного болюса 0,5 мг/кг также может применяться. Фондапаринукс противопоказан при ИМпST (в связи с риском тромбоза катетера и стента. Согласно данным российского регистра REGION-IM, на стационарном этапе частота применения НФГ составляет 64,4%, эноксапарина – 23,9%, фондапаринукса – лишь 6–7%, несмотря на его эффективность и безопасность при других формах ОКС.

Бета-блокаторы

Пероральные формы метопролол в дозе 25–50 мг могут быть назначены на догоспитальном этапе при отсутствии противопоказаний: стабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление выше 120 мм рт.ст., частота сердечных сокращений выше 70 в минуту), отсутствие признаков сердечной недостаточности и кардиогенного шока. Внутривенные формы бета-блокаторов на догоспитальном этапе не рекомендуются в связи с риском развития кардиогенного шока.

Вывод:

Догоспитальный этап ведения пациента с ИМпST является фундаментальным компонентом успешного лечения. Проанализированы клинические рекомендации трех ведущих кардиологических сообществ: Российского кардиологического общества (РКО, 2024), Европейского общества кардиологов (ESC, 2023) и Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации (AHA/ACC, 2025). Национальные системы здравоохранения и логистические возможности в этих странах различны. Тем не менее медикаментозная поддержка на догоспитальном этапе ведения пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) в указанных руководствах не демонстрирует значимых различий. Данный факт свидетельствует в пользу эффективности унифицированной терапевтической стратегии. Консенсус ведущих кардиологических сообществ обосновывает стандартизацию подходов к базисной терапии на догоспитальном этапе и может быть рекомендован для внедрения в рутинную клиническую практику врачей скорой медицинской помощи.