Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин при использовании экстракорпорального оплодотворения

В статье приведены результаты изучения акушерского и гинекологического анамнеза, осложнений беременности, продолжительности и причин бесплодия, сопутствующей экстрагенитальной патологии, состояния новорожденных у 30 женщин после экстакорпорального оплодотворения.

Введение. В настоящее время бесплодие является одной из наиболее актуальных и значимых проблем в современном акушерстве и гинекологии. В Республике Беларусь количество бесплодных пар составляет более 15%. Отмечается непрерывный рост частоты бесплодия, особенно в развитых странах, который обусловлен влиянием на генеративную функцию экологических факторов (химических, радиационных, производственных и др.); нездоровым образом жизни в связи с вредными привычками (алкоголизм, наркомания, курение); частыми абортами и использованием некоторых контрацептивов; поздним возрастом вступления в брак и откладыванием рождения ребёнка на более поздние сроки; увеличением частоты эндокринной патологии и воспалительных заболеваний женских половых органов; высокой миграцией населения, негативно сказывающейся на генеративной функции как мужчин, так и женщин [2].

Научные достижения последних лет позволили разработать и внедрить новые репродуктивные технологии по лечению бесплодия.

Метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) позволил добиться наступления беременности у многих женщин, ранее обречённых на абсолютную бездетность. Обследование обоих супругов перед ЭКО должно проводиться за 2–3 месяца до выполнения процедуры. По специально разработанным методи­кам с использованием гонадотропных препаратов, агонистов гонадолиберинов, кломифенцитрата и других средств проводится стимуляция яичников для последующего изъятия яйцеклетки в преовуляторной фазе. Считается, что лучшие результаты достигаются при изъятии яйцеклетки во время естественного менструального цикла. После её соответствующей обработки и приготовления сперматозоидов проводят оплодотворение в лабораторных условиях. На ранних стадиях развития (3–4-е сутки) эмбрион переносится в полость матки. Контроль подтверждения беременности достигается с помо­щью ультразвуковых исследований. Результаты ЭКО оцениваются по частоте оплодотворения, развития эмбриона, «приживления» его после переноса в по­лость матки, дальнейшего развития беременности и рождения жизнеспособ­ных детей. Частота успехов на всех этапах естественно неоднозначная. Для супругов успехом считается рождение здоровых детей. Эффективность мето­да по этому показателю колеблется, по данным разных авторов, от 5–6 % (70–80-е гг. XX в.) до 20–30 % и более (XXI в.) [1;3].

У ЭКО существует несколько разновидностей, и специалист подбирает методику проведения процедуры в зависимости от причины бесплодия.

ИКСИ – этот метод предполагает искусственное введение сперматозоида в яйцеклетку при помощи очень тонкой иглы. ИКСИ используется, если сперматозоиды партнера неподвижны и не способны самостоятельно оплодотворить яйцеклетку. ИКСИ также проводят при крайне малом количестве сперматозоидов и даже при их полном отсутствии в эякуляте. В последнем случае сперматозоид получают при помощи пункции яичка. ИКСИ показан для женщин старше 40 лет.

ПИКСИ – модификация метода ИКСИ, для которой отбираются только зрелые сперматозоиды. Если при ИКСИ их отбор производится только по визуальным признакам, то при ПИКСИ проводится специальный тест.

IVM предполагает изъятие недозрелых яйцеклеток. Дозревают они уже в пробирке, в лабораторных условиях. Позволяет избежать гормональной стимуляции, а также применяется в том случае, если стимуляция не дает результата.

Вспомогательный хетчинг – технология, облегчающая имплантацию эмбриона в матку. В норме эмбрион окружен тонкой оболочкой, которая разрушается перед имплантацией. Хетчинг – искусственное разрушение этой оболочки [4;5].

Цель нашего исследования – изучить течение беременности и родов при экстракорпоральном оплодотворении.

Материалы и методы исследования. Данное исследование проводилось на базе УЗ «6 –я городская клиническая больница» г. Минска. Анализировались акушерский и гинекологический анамнез, осложнения беременности, продолжительность и причины бесплодия, сопутствующая экстрагенитальная патология, состояние новорожденных у 60 пациенток за период 2013–2016 гг. В основную группу включены 30 пациенток, беременность у которых наступила после применения метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В контрольную группу вошли 30 женщин с доношенными одноплодными беременностями, наступившими без применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Результаты и их обсуждение. Возраст обследуемых женщин в основной группе варьировал от 26 до 48 лет, в группе контроля – от 20 до 41 года.

Выделены следующие причины бесплодия: трубно-перитонеальный фактор – 30%, эндокринный фактор – 20%, мужской фактор – 10%, маточное бесплодие – 17%, цервикальное бесплодие – 13%, сочетание нескольких факторов – 10%. В группу женщин, страдающих маточным бесплодием, вошли женщины, имеющие эндометриоз, аденомиоз, а также миомэктомию в анамнезе. В группу шеечного бесплодия – женщины, имеющие иммунологический фактор бесплодия. На рисунке 1 представлена диаграмма, отражающая причины бесплодия.

Рисунок 1. Основные причины бесплодия

Детальное изучение анамнеза женщин показало наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза у 27 пациенток (90%) основной группы и у 19 пациенток (63 %) контрольной группы. 33,3 % пациенток группы ЭКО имели в анамнезе одну или несколько неудачных беременностей. 27% женщин группы ЭКО перенесли оперативные вмешательства в прошлом (миомэктомия, разделение спаек, тубэктомия и др.).

И в I, и во II группе встречались осложнения беременности – угрожающий выкидыш и угрожающие преждевременные роды, ИЦН, гестозы различной степени тяжести, ХФПН, ХВГП, СЗРП, мало- и многоводие, ранее и преждевременное излитие околоплодных вод. Однако в I группе частота их встречаемости была выше. Так, угрожающий выкидыш в основной группе встречался на 17% чаще, угрожающие преждевременные роды – на 13 % чаще, ХФПН и ХВГП – на 20% чаще, мало- и многоводие – на 10 % чаще, гестозы – на 7% чаще, раннее и преждевременное излитие околоплодных вод – на 6% чаще, ИЦН – на 3% чаще и СЗРП – на 3% чаще.

60% беременных группы ЭКО родоразрешены путем операции кесарева сечения по сочетанным показаниям (ОАГА, возрастная первородящая, неготовность родовых путей к родам, оперированная матка в анамнезе, тяжёлая сопутствующая экстрагенитальная патология). Из них 83 % операций были плановыми кесаревыми сечениями в сроке 38,3±1,4 недель. В контрольной группе доля оперативного родоразрешения составила 23%.

При оперативном родоразрешении средняя кровопотеря у пациенток группы ЭКО составила 688,2±60,02 мл, что достоверно не отличается от группы контроля, где средняя кровопотеря при оперативном родоразрешении составила 685,7±47,6 мл. Величина кровопотери при родах через естественные родовые пути также достоверно не отличалась в двух группах (258,3±28,9 мл для I группы, 256,5±31,3 мл для II группы). На рисунке 2 изображена диаграмма, отражающая величину кровопотери в двух группах.

Рисунок 2. Величинa кровопотери при родах через естественные родовые пути и при оперативном родоразрешении в двух группах

Средняя длительность пребывания беременных в стационаре основной группы составила 8 дней, группы контроля – 5 дней. Большая длительность пребывания в стационаре пациенток основной группы объясняется большей частотой развития осложнений беременности, а также большей частотой оперативного родоразрешения в данной группе.

Количество одноплодных беременностей после ЭКО составило 93%. В группе контроля все беременности были одноплодными.

По шкале Апгар все новорожденные двух групп оценены более 8/8 баллов. Сравнение средней массы тела, средних значений окружности головы и груди, длины тела новорожденных двух групп достоверных отличий не показало.

У женщин I группы родилось 3 недоношенных ребёнка из 32 рожденных детей. Средняя масса новорожденных составила 3165 грамма. У 28% новорожденных наблюдалась морфофункциональная незрелость (МФНЗ), у 6% – вальгус стоп, у 12,5% - респираторный дистресс-синдром (РДС). У одного новорожденного из данной группы обнаружен дефект межжелудочковой перегородки 3 мм.

У женщин контрольной группы родилось 30 детей. Средняя масса новорожденных составила 3447 граммов. МФНЗ наблюдалась у 2 новорожденных (7%). В контрольной группе только один ребёнок родился в тяжёлом состоянии с врожденной пневмонией. Ещё у одного новорожденного обнаружен гидронефроз правой почки. Все остальные дети родились в удовлетворительном состоянии, без патологии.

Поскольку ключевым звеном в формировании плацентарной недостаточности является нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, важно учитывать состояние плаценты. Поэтому нами проведён сравнительный анализ 60 заключений патогистологического исследования последа женщин основной группы и группы контроля.

Сравнительный анализ средних значений массы последа двух групп достоверных отличий не показал.

Однако при микроскопическом исследовании плацент нами выявлено, что в исследуемой группе и группе контроля преобладает терминальный тип развития ворсинчатого хориона, характерный для доношенного срока беременности. В остальных случаях (20% случаев основной группы и 15 % случаев контрольной группы) преобладали промежуточные зрелые ворсины хориона, что свидетельствует о циркуляторно-метаболических нарушениях. Кроме того, для основной группы были наиболее характерны следующие изменения: очаговое полнокровие ворсин с кровоизлиянием в МВП (20%), очаговая фиброплазия стромы ворсин (15%), наличие под хориальной пластинкой гематомы (10%), субхориальный пседоинфаркт (5%).

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

1.  Ведущей причиной бесплодия у женщин, вступающих в программу ЭКО, является трубно-перитонеальный фактор (30%).

2.  Женщин, беременность у которых наступила после применения ЭКО, следует относить к группе высокого риска осложнений беременности и родов (угрожающий выкидыш и угрожающие преждевременные роды, ИЦН, предлежание плаценты, гестоз, ХФПН, ХВГП, мало- и многоводие).

3.  У новорожденных после применения ЭКО, по сравнению с группой контроля, чаще встречаются такие осложнения, как ВПР, РДС, МФНЗ.

4.  Средняя величина кровопотери у женщин группы ЭКО при оперативном родоразрешении и родах через естественные родовые пути достоверно не отличается от средней кровопотери у женщин контрольной группы.

5.  60% женщин группы ЭКО родоразрешались путём кесарева сечения по сочетанным показаниям (ОАГА, возрастная первородящая, неготовность родовых путей к родам, оперированная матка в анамнезе, тяжёлая сопутствующая экстрагенитальная патология), из них 83 % операций были плановыми кесаревыми сечениями в сроке 38,3±1,4 недель.

6.  При микроскопическом исследовании последов женщин двух групп выявлены микроциркуляторные и фибропластичекие изменения в ворсинах хориона в группе эко.