Особенности патогенеза кандидозов слизистой оболочки полости рта

Первые сведения о кандидозе связаны с поражением слизистой оболочки полости рта. Об этом упоминал Гиппократ. Кандидозные поражения описывались под различными  названиями. Наиболее распространенное из них – молочница. Современное общепринятое название дается по имени возбудителя – «кандидоз».

Кандидоз занимает 3 место среди наиболее распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР). По данным ВОЗ (1995) пятая часть населения всего мира страдает или хотя бы перенесла различные формы кандидоза[3].

В ежедневной практике врач-стоматолог сталкивается с заболеваниями слизистой оболочки полости рта (СОПР).  Нередко патология связана с грибами рода Candida. В последнее время заболеваемость кандидозом СОПР значительно увеличилась. Это связано с тем, что инфекция относится к оппортунистическим  и при определенных иммунодефицитных состояниях может активироваться в полости рта.

Диагностика кандидозных поражений СОПР часто проблематична, так как идентичные признаки воспаления могут быть при различных нозологических формах заболеваний СОПР, а причины их развития многофакторны. Нельзя не учитывать видовое разнообразие грибов рода Candida, а в этом роде грибов насчитывают около 150 видов, так как они имеют различие не только по морфологическим и биохимическим свойствам, но и, как следствие, особенности лабораторных способов выделения и диагностики, и, что наиболее важно – различную чувствительность к современным антимикотикам.

По данным на сегодняшний день, заболевание человека кандидозом вызывают около 20 видов грибов рода Candida. Среди представителей рода Сandida на долю С. albicans приходится до 50–80% случаев выделения из пищеварительного тракта и до 70% – с гениталий. С. albicans – самый распространенный и изученный вид, вызывает около 90% случаев поверхностного и 50–70% – глубокого кандидоза. Считается, что С. albicans по патогенности превосходит остальные виды Сandida, но вместе с тем С. albicans обладает наилучшей чувствительностью к противогрибковым препаратам, сохраняя, однако, при этом способность развивать устойчивость к ним при длительном лечении. Слизистая  оболочка, кариозные зубы и незапломбированные корневые каналы, а также пародонтальные карманы, крипты миндалин могут служить местом обитания дрожжеподобных грибов. Источник кандидозной инфекции в полости рта может быть эндогенным и экзогенным и часто имеет место у новорожденных грудных младенцев. У лиц пожилого возраста его распространенность, по данным различных авторов, увеличивается до 60%[3],[4]. Носительство различных штаммов C. albicans в полости рта зависит от возраста, места проживания, состояния организма в целом. Так же необходимо помнить о том, что количество кандид в полости рта растет с возрастом и при хронической анемии[1].

Присутствие зубных протезов может явиться одной из причин проявления патогенности дрожжеподобных грибов, особенно при наличии их дефектов или недостаточной гигиенической обработке. Шероховатость и пористость, а также плохой уход за протезами благоприятствуют проникновению микроорганизмов полости рта в базис и образованию на его поверхности налета. Наиболее часто остатки пищи задерживаются под базисами съемных пластиночных протезов верхней челюсти, в результате чего создаются благоприятные условия для жизнедеятельности грибов, особенно рода C. albicans, и развития кандидоза.

Наличие металлических конструкций в полости рта приводит к возникновению гальванического тока, который в свою очередь способствует изменению биохимических свойств слюны - показатель рН резко отклоняется от нормы в кислую сторону. На этом фоне повышается высеваемость стрептококков и дрожжеподобных грибов, угнетается местный иммунитет, что приводит к дисбиотическому сдвигу во рту.

Низкий уровень гигиены полости рта увеличивает вероятность возникновения кандидоза. Это обусловлено тем, что, с одной стороны, снижается резистентность слизистой оболочки под воздействием твёрдых зубных отложений и микроорганизмов, находящихся в них, с другой – увеличивается количество грибов во рту, как в зубном налёте, так и на слизистой оболочке рта.

Факторы, способствующие активации грибов рода Candida

Местные:

• Нарушение гигиенического режима ухода за полостью рта (пренебрежение межзубной нитью, игнорирование использования скребков для языка и т.д.)
• Снижение иммунологической резистентности слизистой
• Аномалии строения  языка и эпителия полости рта

Общие:

• Возраст
• Неправильный гигиенический уход за съемными протезами
• Характер питания, курение (приобретение полостью рта слабощелочной среды, благоприятной для грибов)
• Эндокринная патология
• Дефицит витаминов группы B, C, а также недостаток фолиевой кислоты, железа и др.

Необходимо помнить, что грибы рода Candida сапрофитируют в полости рта и в норме не вызывают инфекции. Развитие кандидоза возможно, как правило, при условии выраженного иммунодефицита. В патогенезе инвазивного  кандидоза слизистой оболочки полости рта выделяют несколько основных этапов[7]:

1. Адгезия возбудителя к поверхности слизистой оболочки.
2. Колонизация с выделением энзимов, разрушающих эпителий.
3. Вторжение грибов в клетки эпителия. Происходит инвазия, проникновение возбудителя в ткани, а далее в кровь с генерализацией процесса и возникновением вторичных очагов в различных тканях и органах при наличии у пациента иммунодефицита.

Патогенность кандид прямо зависит от способности к адгезии. Неспецифическое прикрепление возможно при сочетании благоприятных для грибов физико-химических факторов, а так же  при наличии в полости рта съемных протезов и других искусственных приспособлений – например, зондов, интубационных трубок и др. Благодаря шероховатостям полимерной поверхности при недостаточном уходе за медицинскими изделиями, помещенными в организм человека, кандиды могут осуществлять устойчивую фиксацию. Адгезия же при помощи иммунологических механизмов становится возможной благодаря адегзинам групп Int1,Hwp1, Als. Так же способствуют адгезии гидролазы микопатогенов. . Активность протеиназ против белков покровного эпителия способствует адгезии, а затем и пенетрации гриба через слизистую оболочку. Другими важными экскретируемыми литическими ферментами являются фосфолипазы, расщепляющие фосфолипиды. У C.albicans есть несколько белков с фосфолипазной активностью – фосфолипазы А, В и С, лизофосфолипаза, лизофосфолипазатрансацилаза. Деятельность фосфолипаз связывают с разрушением клеточных мембран, с участием в адгезии и пенетрации грибов. Так же непосредственно разрушающее воздействие на ткани покровного эпителия оказывает аспартат протеазы – фермент, находящийся в активной форме на гифах грибов. Определенную роль в инвазии играют гемолизины (особенно у C. albicans) и разрушающая подлежащую соединительную ткань гиалуронидаза[5],[6],[7].

После адгезии к эпителию полости рта инициируется иммунный ответ макроорганизма. От его адекватности и выраженности во многом зависит дальнейшее течение процесса. Благодаря наличию  PAMP, таких как хитин, маннан и ряд других, кандиды распознаются толл-подобными рецепторами макрофагов (TLR2,TLR4) . Основным способом нейтрализации патогенов у фагоцитирующих клеток является поглощение опсонизированных чужеродных агентов. Далее при помощи активных форм кислорода, гипохлорита, лизоцима, лактоферрина, оксида азота макрофаги и нейтрофилы реализуют свою фунгицидную активность. Так же по лектиновому пути запускается каскад реакций системы комплемента – углеводные остатки поверхностного слоя стенки грибов распознаются маннозосвязывающим лектином. При этом С2а и С4b в активированном состоянии выполняют функцию хемоаттрактантов для привлечения большего количества макрофагов.  Однако грибы способны продуцировать и накапливать ингибиторы реакций комплемента, что повышает их стойкость к факторам агрессии иммунной системы и вследствие этого более успешно проникать под покровные ткани[5],[6].

При наличии ряда предрасполагающих факторов (иммунодефициты различного генеза) есть риск генерализации кандидоза. Первое и основное – выраженная лимфопения вследствие тяжелого основного заболевания (СПИД), когда кандидоз развивается в качестве оппортунистической инфекции. Так же может наблюдаться незавершенный фагоцитоз – часто следствие недостаточности миелоперокидазной системы. В этом случае из хлорид-аниона и активных форм кислорода не образуются гипохлориты, что снижает противомикробную активность макрофагов. При таких условиях могут формироваться хронические формы инфекции и кандидозоносительство.  Подобным же образом проявляются нарушения опсонизации. Еще одной причиной может служить врожденный дефицит маннозосвязывающего лектина, что приводит к недостаточной реактивности системы комплемента в случае кандидозной инвазии[5].

Так же могут наблюдаться микробно-грибковые ассоциации – например стрептококково-кандидозные. В этом случае происходит обмен метаболитов между грибами и кокками, а так же формирование биопленок, повышающих резистентность к лекарственным препаратам. Обилие сахаров в пище человека при этом увеличивает количество субстрата - α-глюканов. В этих условиях увеличивается продукция кислот микроорганизмами,что создает более благоприятную среду для инвазии пародонта. При этом из-за «перекрестного кормления» увеличивается количество стрептококка, что приводит к повышению экспрессии в полости рта TLR2, что приводит к местному увеличению противовоспалительных факторов. C. albicans и S. oralis также синергически увеличивают активность эпителиального μ-кальпаина, протеолитического фермента, нацеленного  на E-кадгерин эпителия. Так же повышается экспрессия других протеаз микроорганизмов, что увеличивает деструкцию покровных тканей полости рта[2].

Подводя итоги можно сделать следующие выводы:

1. Кандидоз полости рта является актуальной проблемой, и его значение все возрастает, что связано с увеличением пациентов с иммунодефицитными состояниями.
2. Особенно актуальна эта проблема для врача стоматолога, так как любая стоматологическая манипуляция и любое инородное тело,длительно находящееся в полости рта, повышают вероятность орального кандидоза.
3. Знание патогенеза позволяет более тщательно подбирать методы лечения заболеваний полости рта и схемы антибиотикотерапии, дает возможность разрабатывать лекарственные средства с четкими точками приложения (например, воздействие на конкретный фактор инвазии или адгезии).