Успешность применения малоинвазивного метода лечения, осложнений внутрижелудочкового кровоизлияния у ребенка с множественными пороками развития.

На сегодняшний день, врачи в своем арсенале имеют много методов диагностики и лечения, но неврологическая патология у новорожденных и детей первых лет жизни сохраняет свою актуальность и тенденцию к росту, сопровождающейся, не только гарантией инвалидизаций, но и высокой летальностью.

Наиболее тяжелым и частым проявлением поражений головного мозга у недоно­шенных детей  является внутрижелудочковое кровоизлияние. Частота встречаемости составляет 60-90% случаев.  [1]

Это клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения, возникающая вследствие разрыва сосудов или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга [2,3]. Морфофункциональная незрелость, низкие адаптационные механизмы, ограниченные компенсаторные пути, все это в комплексе, без учета врожденных пороков развития, являются препятствием в лечении,  требует индивидуальный подход, с ограниченным перечнем медикаментов.

В данной статье вашему вниманию предоставлен клинический случай, выявленный в Областной Детской Клинической Больнице города Караганды. Девочка в возрасте 30 дней, с диагнозом:  Субарахноидальное кровоизлияние у новорожденного.  Состояние после ВЖК 4 степени с обеих сторон. Внутренняя прогрессирующая гидроцефалия в стадии декомпенсации. Врожденный порок сердца: Рестриктивный дефект межжелудочковой перегородки. Нарушение кровообращения 1 степени. Гипотиреоз. Недоношенность в сроке 33 недель. Незрелость. Ребенок, рожденный от матери, первой беременностью, протекавшей на фоне токсикоза, анемий средней степени тяжести (Нв-86 г/л), гипотиреоза.

Беременность была не запланирована, амбулаторно не лечилась. В сроке 33 недели, произошли преждевременные роды в домашних условиях. Вес при рождении 2755.0 гр., рост - 50 см, окружность головы - 33 см., окружность  грудной клетки 31 см. По шкале Апгар 1-2 балла. Состояние ребенка по прибытию службы КТС тяжелое за счет синдрома дыхательных расстройств, тяжелой степени тяжести (апноэ по 10- 15 с.) и малой массой тела при рождении в сроке 33 недель на фоне морфофункциональное незрелости, гипотермий. Ребенка перевели на ИВЛ, установили желудочный зонд, эндотрахеально получил сурфактант, госпитализировали в ОАРИТ. Далее по показаниям переведен в областную детскую больницу. При поступлении в хирургический стационар предъявляли жалобы на беспокойство ребенка,  позывы к срыгиванию, запрокидывание головы.  За 25 суток от момента рождения, объем головы увеличился на 3,5 см. Объективно: состояние тяжёлое, обусловлено поражением ЦНС, недоношенностью, незрелостью. Ребенок термолабильный. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от сыпи. Слизистые оболочки бледно-розовые, саливация умеренная.

Кожная складка расправляется сразу. Тургор тканей в норме. Редкий сухой кашель. Дыхание через нос затруднено, ритмичное, с частыми апноэ 10- 15 сек. В лёгких аускультативно дыхание жесткое,  проводится по всем полям, выслушиваются проводные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Систолический шум на верхушке, в V точке. Периферический пульс определяется, относительно удовлетворительных свойств.

Живот не вздут, мягкий, доступен пальпации во всех отделах.  Печень  и селезенка не пальпируются. Стула при осмотре не было. Мочеиспускание адекватное. Неврологический  статус: Ребенок в сознании. На осмотр реагирует с беспокоствием. Глаза приоткрывает. Зрачки ОS=ОD, фотореакция сохранена. Голова гидроцефальной формы.

Окружность головы 36.0 см. Большой родничок -5,0 х 5,0 см. Тонус мышц снижен, рефлексы угнетены. Умеренный гипертонус сгибателей конечностей. Двигательная активность минимальна. Мышечный тонус несколько снижен. Менингиальные симптомы отрицательные.

Результаты КТ  головного мозга: Признаки субарахноидального кровоизлияния, массивные очаги кровоизлияния в белом веществе головного мозга обеих гемисфер с прорывом в боковые желудочки, с признаками отека головного мозга. Диффузно- ишемические изменения белой субстанции головного мозга. Расширение внутренних ликворосодержащих пространств.

Нейросонография: Паравентрикулярные кровоизлияния 4 степени слева, внутрижелудочковая гематома, в стадии резорбции. Паравентрикулярные кровоизлияния 4 степени справа в стадии внутрижелудочковой гематомы.

Постгеморрагическая гидроцефалия –  это быстро прогрессирующее осложнения ВЖК и методы консервативного лечения не эффективны. .[3,4] После консилиума было принято решения, прооперировать пациента. Под общим наркозом, в положение больного на спине, после соответствующей обработки операционного поля,  лобно-теменной области справа  произведен подковообразный разрез кожи, мягких тканей. Рана раздвинута расширителям, гемостаз произведен коагулятором. Под кожным лоскутом тупым методом образована полость. В области края родничка справа коагулирован ТМО, разрез ланцетом, ТМО вскрыт, пунктирован передний рог правого желудочка. На глубине 0.7 см получен ликвор, под высоким давлением.  Объективно ликвор желтый, полупразрачный, взят на анализ ликвора. В полость желудочка установлен вентрикулярный катетер, другой конец оставлен субгалеальном пространстве. Послойно раны ушиты. Наложены асептические повязки.

Состояние в первые сутки после операции: тяжелое, обусловлено проведенной операцией,  поражением ЦНС.  В состоянии посленаркозного сна. Голова конфигурирована, гидрооцефальной формы. ОГ=36 см. Большой родничок огромных размеров, выполнен. Швы раскрыты, костные края мягкие, податливые. Зрачки ОD=OS, узкие.   Мышечный тонус снижен. Температура тела  на нормальных цифрах. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от сыпи. Кожная складка расправляется сразу. Слизистые оболочки розовые, саливация умеренная. Переведен на ИВЛ   (ЧД – 30/минуту, Р поддержка – 13.5cm, H2O, Peep – 3.0cm, H2O, I:E= 1:2, FiO2 – 35%), через оротрахеальную интубационную трубку. Аускультативно в легких дыхание жесткое, проводится  с обеих сторон, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный.  Периферический пульс определяется, относительно удовлетворительных свойств. Живот мягкий не вздут, доступен пальпации во всех отделах. Печень + 1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. По зонду из желудка отделяемого нет.  Стула при осмотре нет. Поставлен мочевой катетер, моча светлая в небольшом количестве. Повязки на голове сухие, чистые. КЩС – респираторных и метаболических нарушений нет. Назначено: респираторная поддержка – ИВЛ, оксигенотерапия, энтеральное зондовое питание, антибактериальная терапия, обезболивание, для улучшения моторной функции ЖКТ – церукал, гемостатическая терапия, симптоматическая терапия, контроль лабораторных данных. [5]

Заключение: Перинатальная энцефалопатия смешанного генеза тяжелой степени  тяжести.  Состояние после ВЖК 4 степени с обеих сторон. Внутренняя прогрессирующая гидроцефалия в стадии декомпенсации. Недоношенность в сроке 33 недель. Незрелость. ВПС: рестриктивный дефект межжелудочковой перегородки, НК 1 ст. Состояние после субгалеального дренирования бокового желудочка головного мозга справа. На 10 сутки после стабилизации состояния, ребенок переведен из ОАРИТ в отделение. На 32 сутки пребывания  в стационаре выписался в удовлетворительном состоянии: неврологический статус: В сознании. На осмотр и манипуляции реагирует слабым беспокойством в виде гримасы мимической мускулатуры, слабых хаотичных движений конечностей.

Большой родничок больших размеров, выполнен, не выбухает, пульсирует. Голова конфигурирована, окружность 34см. Зрачки ОD=OS, фотореакция сохранена. Общая гипотония, рефлексы угнетены.  Кисти рук, стопы паретичной установки. Менингеальных симптомов нет. Локально: Субгалеальный дренаж функционирует. Рана чистая, сухая. Швы сняты.                                    

В ранний послеоперационный период обошлось без  осложнений, что показывает безопасность применения данного метода. После выписки из отделения патологии новорожденных ребенок, перенесший ВЖК и нейрохирургическое вмешательство, нуждается в проведении качественной реабилитации. Прогноз на данный момент благоприятный.