Клиническая картина и лечение остеомиелита ключицы: систематический обзор 163 случаев

Актуальность темы. Ключица - кость S-образной формы, соединяющая лопатку с грудиной и укрепляющая плечевой пояс. Переломы ключицы очень распространены из-за ее уникальной формы, положения и функции. В отличие от числа исследований переломов ключицы, количество исследований, изучающих остеомиелит ключицы (ОМ) ограничено, что связано с более низкой распространенностью данной патологии.

Различают бактериальный и небактериальный остеомиелит ключицы. Бактериальный ОМ характеризуется остеолизом и некрозом, связанными с воспалением, и, в хронической фазе, с одновременным образованием новой кости. Бактериальный ОМ может развиваться в результате гематогенного, контактного и периоперационного путей распространения, при этом большеберцовая и бедренная кости являются наиболее часто поражаемыми. Однако ключица поражается очень редко.

Небактериальный ОМ, впервые описанный в 1972 году Giedion как симметричный, хронический, многоочаговый ОМ с костными поражениями, является ауто-воспалительным заболеванием кости, не связанным с инфекционными агентами. В отличие от бактериального ОМ, небактериальный, также ранее известный как хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (ХРМО), характеризуется повторяющимися эпизодами или постоянным присутствием одного или нескольких стерильных очагов ОМ. В настоящее время небактериальный ОМ стал широко распространенным понятием с множественными именами и типами в дополнение к ХРМО, таким как синдром SAPHO (синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит), конденсирующий остит и гиперостоз. Несмотря на широкое определение, распространенность небактериального ОМ остается крайне низкой. Например, распространенность ХРМО варьировалась от 1: 160 000 до 1: 2 000 000, с годовой заболеваемостью от 1: 250 000 до 1: 1 000 000. Патологический процесс может поражать любую кость, при этом в метафизах длинных трубчатых костей, таких как дистальный отдел бедренной, проксимальный и дистальный отделы большеберцовой и малоберцовой костей, часто отмечается большее количество поражений. Однако ключица не является часто поражаемой костью.

Из-за низкой распространенности как бактериального, так и небактериального ОМ ключицы, большинство врачей не имеют большого опыта работы с этой патологией. Кроме того,  вариабельная клиническая манифестация, а также отсутствие консенсуса, часто затрудняют диагностику ОМ ключицы, особенно в случае небактериального ОМ.

Цель исследования - обобщить клинические характеристики и принципы лечения ОМ ключицы на основе объединения результатов случаев, зарегистрированных в литературе.

Материалы и методы. Данное исследование основывается на результатах, найденых в различных исследованиях, в ходе выполнения поискового запроса по следующим ключевым словам: «ключица», «остеомиелит», «осетит» и «гиперостоз». Для поиска были использованы следующие базы данных: PubMed, Embase, Web of science, Clinical trials. Выбранный период с 1 января 1980 до 1 января 2019 годов.  Всего проанализировано 163 исследования, соответствующих критериям и тематике данной работы.

Только исследования, в которых сообщалось о клинических характеристиках и лечении ОМ ключицы, рассматривались для включения. Приемлемыми исследованиями были те, которые были сосредоточены на бактериальном или небактериальном ОМ ключицы с доступными данными для обобщающего анализа. В дополнение к ХРМО, пациенты с синдромом SAPHO, конденсирующим остеитом и гиперостозом ключицы были также включены в число небактериальных ОМ. Критериями исключения были исследования случаев без ОМ ключицы или остеита, исследования случаев без бактериального ОМ и исследования без эффективных данных для анализа результатов. Кроме того, были исключены другие типы исследований (например, обзоры и клинические обследования) и области исследований (например, радиология и хирургия лоскута), касающиеся ключицы.

Идентификация исследования и извлечение данных. Два автора независимо друг от друга просмотрели заголовки, рефераты и полные тексты, чтобы убедиться, что набранные исследования строго соответствуют критериям включения. Три рецензента независимо друг от друга участвовали в извлечении эффективных данных из всех приемлемых отчетов. Разногласия по поводу приемлемости и собранных данных были разрешены путем обсуждения, и, если необходимо, было принято мнение третьего рецензента для принятия окончательного решения.

Критерии оценки. Выходными данными были клинические характеристики, стратегии лечения и клиническая эффективность, включая тип ОМ; пол пациента; возраст на момент постановки диагноза; острая или хроническая фаза при постановке диагноза; длительность симптомов; клинические симптомы; уровни воспалительных биомаркеров в сыворотке крови (количество лейкоцитов [WBC], скорость оседания эритроцитов [СОЭ] и уровень C-реактивного белка [СРБ]) до лечения; результаты посевов микроорганизмов для бактериального ОМ; стратегии лечения; и окончательная клиническая эффективность.

Статистический анализ. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения «STATISTIKA». Распределение данных оценивали на нормальность с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Непрерывные переменные выражаются как среднее стандартное отклонение или медиана с межквартильным диапазоном (IQR), в зависимости от распределения данных. Для нормально распределенных данных t-критерий Стьюдента использовался для сравнения различий между двумя независимыми группами. В противном случае использовался U-критерий Манна-Уитни.

Статистически значимое различие определяли как значение Р ≤0,05.

Результаты и их обсуждение. Из 163 случаев у 80 пациентов был бактериальный ОМ, а у 15 из них - ОМ, ассоциированный с микобактериями туберкулеза. Среди 83 пациентов с небактериальным ОМ 33 случаев были зарегистрированы как ХРМО, 8 - как синдром SAPHO, 40 - как конденсирующий остеит, 2 - как стернокостоключичный гиперостоз.

Демография

Из всех включенных исследований среди пациентов было 98 женщин и 65 мужчин с соотношением полов 1,89:1, что указывает на преобладание женщин. В целом, средний возраст на момент постановки диагноза составлял 16 лет (IQR, 11-42 года). Пациенты моложе 40 лет с диагнозом ОМ ключицы составили 72,86%. Не было обнаружено существенных различий в среднем возрасте при постановке диагноза между пациентами мужского пола (медиана 22 года; IQR 11,6-48 лет) и пациентками женского пола (медиана 15 лет; IQR 10-37 лет) (P=0,065 ).

Соотношение фаз заболевания и клинические симптомы

Общее число пациентов в острой и хронической фазах при постановке диагноза составило 54 случая и 182 случая соответственно с соотношением острой и хронической фазы 0,30. Средняя продолжительность от появления симптомов до клинического диагноза составляла 4 месяца (IQR, 1-12 месяцев).

Всего было зарегистрировано 326 клинических симптомов из 147 случаев, в среднем по 2,21 симптомов (диапазон, 1-6 симптомов) для каждого пациента. Наиболее часто отмечаемым симптомом была боль (54 случая [36,64%]), сопровождаемая отеком (42 случая [28,82%]), лихорадка (15 случаев [9,92%]), гиперестезия (10 случаев [6,87%]), свищ (8 случаев [5,73%]), эритема (8 случаев [5,53%]), дискомфорт и ограничение движения (6 случаев [3,82%]) и местная опухоль (4 случая [2,67%]).

Положительные показатели и уровни сывороточных воспалительных биомаркеров до лечения

Увеличенные показатели количества лейкоцитов, СОЭ и СРБ до лечения составили 19,81% (8/41), 74,44% (57/77) и 40,74% (12/29) соответственно. Средние значения до лечения были следующими: количество лейкоцитов, 10,4±4,2х10^9/л (диапазон 3,5-21х10^9/л); СОЭ 55,9±32,1 мм/ч (диапазон 6-167 мм/ч); уровень СРБ 36,2±42,3 мг л (диапазон 1,7-151,0 мг/л).

Результаты посевов микроорганизмов для бактериального ОМ

Общий положительный показатель культур составил 81,82% (65/80), 72 пациентов страдали мономикробной инфекцией, а 8 - мультимикробной инфекцией. Среди 72 случаев с одной патогенной инфекцией наиболее часто обнаруживаемой бактерией был Staphylococcus aureus (44,70% [32/72]), затем M. tuberculosis (21,18% [15/72]) и Pseudomonas aeruginosa (7,06% [ 5/72]).

Стратегии лечения и клиническая эффективность

Среди 105 пациентов с детальной стратегией лечения, 39 пациентов получили хирургическое вмешательство, а 66 пациентов выбрали консервативную терапию. Общие показатели излечения для пациентов, получавших хирургическое и нехирургическое лечение, составили 89,70% (27/30) и 79,63% (46/58), соответственно, без статистически значимой разницы между группами (P =0,079). Наиболее часто сообщаемой хирургической стратегией было фокусное выскабливание (23 случая [58,02%]), за которым следовала частичная резекция ключицы (8  случаев [19,75%]) и общая клавиктэктомия (5 случаев [13,58%]) с частотой излечения 91,3% (21/23), 87,5% (7/8) и 100% (5/5) соответственно.

Обсуждение.

Из-за низкой распространенности ОМ ключицы число исследований, сообщающих об этой патологии, остается ограниченным. Наш обзор, основанный на объединении результатов 163 случаев, показал, что это заболевание преимущественно поражает женский пол и пациентов молодого возраста. Большинство пациентов находились в хронической фазе, когда был поставлен диагноз, и это, вероятно, было связано с тем, что заболевание неспецифично и не имеет выраженных клинических симптомов. Наиболее часто встречающимся симптомом была боль. По сравнению с количеством лейкоцитов и значениями СРБ, СОЭ может быть более полезным показателем из-за ее более высокого значения перед лечением заболевания. Большинство пациентов достигли благоприятных результатов, независимо от стратегии лечения.

В зависимости от причины ОМ можно классифицировать как бактериальный или небактериальный. По сравнению с четко описанным бактериальным ОМ концепция небактериального ОМ шире. В 1972 году Giedion и соавт. впервые описали эту клиническую сущность как ХРМО. Позже, в 1987 году, Chamot и соавт. впервые сообщили о синдроме SAPHO, который характеризуется костно-суставными и дерматологическими проявлениями. Некоторые авторы полагали, что ХРMO следует рассматривать как педиатрическую подгруппу синдрома SAPHO, поскольку оба имеют сходные характеристики. Кроме того, некоторые исследователи указали, что конденсирующий остеит и грудино-ключичный гиперостоз являются особыми фенотипами ХРMO. Поэтому, помимо ХРMO, мы также включили в наш анализ пациентов с диагнозом синдрома SAPHO, конденсирующего остеита и стерно-ключичного гиперостоза в качестве небактериального ОМ. Об ОМ ключицы чаще сообщалось в исследованиях, производимых в развитых странах, что, вероятно, было связано с передовыми медицинскими технологиями, повышением осведомленности об этой патологии, расширением использования технологий для диагностики состояния и расширением доступа к медицинской помощи в таких странах. Наши четыре основных вывода можно резюмировать следующим образом.

Во-первых, мы отметили, что ОМ ключицы преимущественно влияет на женский пол и молодых людей, что согласуется с результатами большинства опубликованных исследований. В обзоре ХРMO, Taddio и соавт. показали, что ХРMO чаще всего поражает детей и подростков с соотношением женщин и мужчин 4:1 и средним возрастом на момент постановки диагноза 10 лет. Аналогичным образом, в ретроспективном анализе 89 пациентов с небактериальным остеитом Jansson и соавт. сообщили о соотношении полов 1,87:1 с женским преобладанием и средним возрастом 10 лет на момент постановки диагноза. Grote и соавт. сравнили клинические характеристики 378 случаев бактериального ОМ и 279 случаев небактериального остеита в детском возрасте. Они также обнаружили преобладание женского пола при небактериальном остеите, тогда как при бактериальном ОМ было обнаружено преобладание мужского пола. Следовательно, тип ОМ может влиять на демографию ОМ ключицы.

Во-вторых, мы обнаружили, что 77% пациентов находились в хронической фазе при постановке диагноза OM ключицы с средней продолжительностью 4 месяца от появления симптомов до постановки диагноза. Эти результаты означают, что OM ключицы является малосимптомной патологией, особенно небактериальный OM. Кроме того, мы обнаружили, что боль является наиболее частым клиническим симптомом, сопровождающимся отеком и лихорадкой. Клинические проявления ОМ ключицы сильно варьируют, поскольку на них влияют различные факторы, такие как тип ОМ, фаза или стадия заболевания и медицинские вмешательства. Несмотря на эти факторы, большинство симптомов ОМ ключицы были неспецифичными и не тяжелыми, что может объяснить более длительный интервал от момента заболевания до постановки диагноза. В нашем исследовании свищи были выявлены только у пациентов с бактериальным ОМ (5,73%). Следовательно, диагноз бактериального ОМ может быть установлен после подтверждения о наличии свища.

В-третьих, мы наблюдали, что повышенные показатели количества лейкоцитов в сыворотке крови, СОЭ и СРБ были различными до лечения, причем СОЭ была первой (74,44%), за которой следовали уровень СРБ (40,74%) и количество лейкоцитов (19,81%). Мы считали, что на положительную частоту воспалительных биомаркеров до начала терапии могут влиять несколько факторов, таких как тип ОМ, течение заболевания, бактериальная вирулентность, иммунный статус хозяина и медицинское вмешательство. В дополнение к этим внешним факторам сама кинетика биомаркеров, включая время полужизни во время течения заболевания, является внутренним фактором, который также оказывает большое влияние на положительный показатель. Периоды полураспада для серологического количества лейкоцитов, СОЭ и уровня СРБ составляли от 6 до 8 часов, 6 недель и 18 часов, соответственно. Например, в случае инфекции костей при бактериальной ОМ, начинается счет лейкоцитов, их количество увеличивается в течение первого часа и возвращается к норме через 2-3 дня в ответ на лечение. СОЭ увеличивается в течение 1–2 дней, достигает пика через 1 неделю и занимает гораздо больше времени (несколько недель), чтобы вернуться к нормальному уровню. Уровень СРБ начинает увеличиваться в течение 4–6 часов, достигает пика через 48 часов и возвращается к норме в течение 3–7 дней. Таким образом, СОЭ рекомендуется в качестве определяющего показателя для оценки эффективности терапии у пациентов с ОМ. Что касается результатов посева микроорганизмов, мы наблюдали, что положительный показатель посева у пациентов с бактериальным ОМ составил 81,82%. Мы проанализировали несколько факторов, которые могут повлиять на положительный результат культивирования, таких как время культивирования, прекращение приема антибиотиков перед отбором проб и питательные среды. Более того, мы обнаружили, что S. aureus оставался наиболее часто обнаруживаемым патогеном, что соответствовало результатам предыдущих исследований бактериального ОМ. Тем не менее, мы отметили, что М. tuberculosis также была распространена (21,18%) у пациентов с бактериальным ОМ ключицы. Поэтому, если врачи подозревают ОМ ключицы у пациентов с отрицательным результатом культивирования, используя стандартное время культивирования и среду, им следует рассмотреть возможность проведения более длительного времени культивирования и среды для M. tuberculosis.

В-четвертых, мы обнаружили, что средний показатель излечения ОВ ключицы составил 82,84%, без статистической разницы между хирургическими и нехирургическими случаями. Хотя показания к операции или консервативному лечению остаются предметом горячих споров, в последние годы наблюдается тенденция к увеличению доли нехирургических методов лечения, что подразумевает приемлемую эффективность консервативного лечения ОМ ключицы. Выбор между операцией и консервативными методами обычно эмпирический. Что касается хирургических процедур, то мы наблюдали, что санация с помощью фокусного выскабливания было наиболее часто используемой стратегией с частотой излечения приблизительно 90%. Хотя полная резекция ключицы достигла наивысшего показателя излечения, равного 100%, однако она не рекомендуется в качестве хирургической стратегии первой линии, если пациент не имеет поражения всей ключицы с тяжелыми симптомами. Помимо хирургии, лекарственная терапия является важным аспектом для лечения как для бактериального ОМ, так и для небактериального ОМ ключицы. Для бактериального ОМ необходимы антибиотики, соответсвующие чувствительности патогенных микроорганизмов. Для небактериального ОМ препаратами выбора могут быть нестероидные противовоспалительные средства. Если пациенты не отвечают на НПВС, пероральные кортикостероиды (например, преднизолон) могут быть альтернативным лечением. Варианты лечения второй линии включают бисфосфонаты, памидронат, этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб.

Заключение. ОМ ключицы, классифицируемый как бактериальный или небактериальный, преимущественно поражает женщин и молодых людей. Наиболее часто встречающимся симптомом была боль. Если подозревается ОМ ключицы, СОЭ может быть наиболее значимым воспалительным биомаркером. Независимо от того, выбрано ли хирургический или консервативный метод лечения, общий прогноз заболевания хороший.