Анализ полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

Тяжелые сочетанные травмы в результате ДТП, к сожалению, остаются актуальной проблемой современности. В России только в 2018 году зарегистрировано 168 тысяч дорожно-транспортных происшествий, в которых погибло 18 тысяч человек, тяжело ранены 215 тысяч. В нашей стране для статистики смертности учитываются только те случаи, когда смерть наступила не позднее 7 суток после катастрофы, в то время как во всем мире оцениваются случаи сроком до 1 месяца. При таком подходе смертность после ДТП по России увеличилась бы до 60 тысяч. Анализирование причин, влияющих на больных с сочетанной травмой, поможет разработать эффективный алгоритм и добиться хороших результатов лечения.

С помощью небольшого наблюдения в Смоленской клинической больнице проанализировали ранний период посттравматической болезни у пациентов с сочетанной травмой. Из 30 человек, участвовавших в наблюдении у 83% проявилась полиорганная недостаточность уже после 1 дня от момента травмы. К 5 суткам отмечалось максимальное нарастание клинических проявлений. Конечно, состояние больных во многом зависело от тяжести сопутствующих повреждений, особенно головного мозга. Также, своевременная грамотно оказанная медицинская помощь значительно уменьшала степень проявления полиорганной недостаточности. Проанализировав данные больных с тяжелой сочетанной травмой получили, что 76% пострадавших имели травмы трех и более областей. Две поврежденные области имели только 22%  пациентов, 1 область только 2%. У 63%  человек при поступлении выявили шок: I степени - 21%, II степени - у 40% и III степени - у 35%. Каждый третий с ЧМТ был в коме, а у каждого второго с закрытой травмой живота был разрыв печени и селезенки. В оперативном лечении нуждались 97% пострадавших. Определяющим показателем тяжести травмы и эффективности лечения может служить показатель продолжительности пребывания в отделении реанимации. В связи с этим 30 больных, взятых под наблюдение, разделили на 3 группы: первая (выжившие) - с длительностью пребывания в отделении реанимации до 7 суток - 16 человек, вторая -  более 7 суток - 11 человека. Умершие 3 пациента составили третью группу. У пациентов из последних двух групп были более тяжелые поражения. Не было отмечено взаимосвязи тяжести поражения и пола пациента. А вот влияние возраста на прогноз прослеживалось, чем старше пациенты были, тем больше осложнений  у них наблюдалось. При наблюдении пациентов оценивалось по шкале APACHE II их общее состояние, в группе умерших значения были выше, чем в группе выживших — 19-8,1 и 8-2 балла, соответственно. Кровопотеря, сопутствующая травме, не оказала значимого влияния на исход: оцененный объем кровопотери составил 2150±1400 мл у выживших и 2400 ±1600 мл — у умерших. Пациенты третьей групп, где баллы по шкале APACHE II были самые высокие, умерли от из-за присоединения гнойно-септических осложнений на 7-15 день лечения. Общая тяжесть состояния пациентов повлияла на эффективность механизмов иммунной защиты организма. Так, у одного пациента травма грудной клетки, сопровождающаяся ушибом легких с последующим развитием посттравматической пневмонии, явилась источником сепсиса. Скелетные травмы у двух других погибших препятствовали ранней активизации пациентов, что отчасти способствовало развитию гнойно-септических осложнений.

При анализе факторов, определяющих результаты лечения, выявлено неблагоприятное влияние на исход возраста пострадавшего и тяжести состояния при поступлении, оцениваемой по шкале APACHE II. Этот вывод является ожидаемым и не требует особых пояснений. Более неожиданным оказалось отсутствие достоверных различий от тяжести травмы и объема кровопотери между выжившими и погибшими пострадавшими. Этот результат можно объяснить влиянием нескольких факторов. Прежде всего, необходимо учитывать, что в анализ не включены пострадавшие с крайне тяжелой травмой и сверхвысокой кровопотерей, погибающие на догоспитальном этапе или в противошоковой палате стационара. Во-вторых, в результате развития методов помощи при тяжелой сочетанной травме для таких пациентов есть возможность проведения адекватной инфузионно-трансфузионной терапии и своевременной хирургической помощи. Таким образом, для предсказания риска развития летальных септических осложнений может быть использована модель, включающая тяжесть состоянии по шкале APACHE II при поступлении, тяжесть травмы грудной клетки, тяжесть травмы конечностей и таза.