Методы снижения выраженности озноба у пациенток после проведения операции кесарево сечение с использованием спинальной анестезии

Аннотация.  Нами проведено исследование, в ходе которого изучалось возможное влияние внутривенного введения подогретых растворов во время операции кесарево сечение на наличие, интенсивность и продолжительность послеоперационного озноба у рожениц. Выборка составила 30 пациенток. Данные обрабатывались с помощью программы "STATISTICA 10".

Ключевые слова: послеоперационный озноб, кесарево сечение, инфузионные растворы.

Актуальность. Кесарево сечение — операция, при которой новорождённый и послед извлекаются через разрез на матке. Это одно из наиболее распространенных хирургических вмешательств в мире, и в последнее время его частота только увеличивается. По этой причине к анестезиологическому пособию в акушерстве предъявляются особые требования: как обеспечение защиты организма роженицы, поддержание жизненно важных процессов вследствие операционной травмы, так и ограничение выраженного отрицательного воздействия на плод, максимальное сохранение его компенсаторно-регуляторных механизмов, ответственных за постнатальную адаптацию [3]. Из возможных методов обезболивания спинальная анестезия (СА) считается наиболее адекватным для кесарева сечения, поскольку она имеет определенные преимущества перед другими вариантами анестезии, такие как мощная антиноцицептивная защита, миорелаксация, снижение риска аспирации и осложнений при интубации, отсутствие медикаментозного влияния на плод, снижение интраоперационной кровопотери и риска развития тромбоэмболических осложнений, простота выполнения, малозатратность [4]. Однако на фоне несомненных достоинств СА имеют значимость отрицательные моменты, которые делают анестезиологическое пособие менее комфортным не только для пациента, но и для операционной бригады. Одним из таких моментов является послеоперационный озноб (ПО). Он включает различные движения и мышечные подергивания, над которыми пациенты не имеют контроля. Вследствие обзора 27 публикаций, было обнаружено, что озноб является хорошо диагностируемым побочным эффектом и наблюдался в 55% случаев проведения СА. Кроме того, было выявлено, что гипотермия известна как один из определяющих факторов риска возникновения ПО [6]. К факторам риска, способствующим возникновению гипотермии, относятся более старший возраст пациенток, большая операционная рана, длительная анестезия, низкая температура в операционной, низкая температура тела пациентки, низкая масса тела, инфузия холодных жидкостей, прикладывание ледяного груза на послеоперационную рану. Существует три причины переохлаждения под СА. Во-первых, СА приводит к внутреннему перераспределению тепла от ядра к периферическому отделу, вследствие чего температура ядра снижается. Во-вторых, при потере терморегуляторной вазоконстрикции ниже уровня спинномозгового блока увеличиваются потери тепла с поверхностей тела через дилатированные сосуды. Наконец, при СА наблюдается измененная терморегуляция, характеризующаяся снижением порогов вазоконстрикции и дрожи на 50% [1]. Озноб представляет собой терморегуляторный ответ на гипотермию в нейронах ретикулярной формации среднего мозга, дорсолатеральных отделах моста и продолговатого мозга. Эти нейроны опосредуют непроизвольную, колебательную мышечную активность, которая увеличивает выработку тепла на 600% выше основного метаболического уровня. Такое увеличение мышечной активности приводит к увеличению потребления кислорода и продукции углекислого газа, что приводит к гипоксемии, гиперкапнии и лактоацидозу [2]. Также дрожь может приводить к увеличению внутричерепного и внутриглазного давления (по причине большого выброса катехоламинов), тахикардии, гипертонии, нарушениям коагуляции, расстройствам в азотистом балансе организма, изменениям в эффектах лекарственных препаратов. ПО усиливает боль и дискомфорт для пациенток в послеоперационной ране. Помимо неприятных ощущений озноб доставляет определенные проблемы для медперсонала, так как в ряде случаев невозможно проводить электрокардиографию, мониторирование артериального давления, пульсоксиметрию и другие методы исследования и объективно регистрировать данные [5]. Исходя из вышеуказанных последствий, необходимо свести к минимуму возникновение ПО. Интраоперационную гипотермию можно свести к минимуму с помощью методов, которые уменьшают тепловыделение с кожных покровов в окружающую среду. Это использование подогретых растворов для внутривенной инфузии, согревание и увлажнение воздуха в операционной, система обогрева пациента [1, 4, 6]. Проводилось множество исследований, утверждающих о снижении частоты ПО у пациенток, которым периоперационно вводились теплые инфузионные растворы. Однако в литературе описаны случаи критики результатов данных научных трудов [2, 3]. И именно по этой причине нам хотелось бы внести некоторую ясность в изучении данного вопроса.

Цель: выявить степень возможного влияния предоперационного нагревания инфузионных сред на снижение частоты появления, длительности и выраженности озноба у пациенток после операции кесарево сечение.

Задачи:

1. Определить показатели частоты, длительности и выраженности послеоперационного озноба у пациенток в контрольной и опытной группах.

2. Произвести сравнительный анализ наработанного материала по заданным категориям.

3. Оценить степень достоверности полученных данных.

Материалы и методы. Нами было проведено проспективное исследование выраженности послеоперационного озноба у 30 женщин в возрасте (Me±σ) 29,5±6,017 лет, которым выполнялось КС. Пациентки были рандомизированы по возрасту, сопутствующей патологии, объему операции, анестезиологическому пособию, утеротонической терапии (окситоцин 5 мг болюсно, далее - 2 мг/час в течение 5 часов). Пациенткам I группы (n=15) интраоперационно вводились инфузионные растворы комнатной температуры, в раннем послеоперационном периоде на нижний отдел живота укладывался ледяной груз весом 1,5 кг, а согревание проводилось с использованием системы обогрева пациента. У пациенток II группы (n=15) применялись подогретые до 38^оС инфузионные среды и система обогрева пациента, лед не использовался. При проведении спинальной анестезии использовалась следующая комбинация препаратов: бупивакаин 12 мг, морфин-спинал 100 мкг, суфентанил 10 мкг. Проводились оценка выраженности послеоперационного озноба по 100-бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и времени, термометрия. Статистическая обработка данных проводилась с применением ППП Statistica 10.

Результаты и их обсуждение. После проведения операции кесарево сечение пациентки I группы отмечали наличие озноба в 11 (73,33%) случаях, тогда как во II группе он наблюдался у 6 (40%) человек. Из -полученных результатов видно, что во II группе относительно группы I озноб наблюдался в 1,83 раза реже (U=1, р=0,000). При оценке выраженности озноба (Ме[CD]) по ВАШ среднее значение в I группе составило 54 [0; 70] балла, во II группе озноб был выражен слабее - 35,5 [0; 40] баллов. При сравнении результатов обеих групп между собой было выявлено, что показатель II группы оказался меньше величины контрольной I группы в 1,52 раза (U=53, р=0,014), что также говорит о благоприятном влиянии использованных методов профилактики озноба (рис. 1).

Рисунок. 1.  Выраженность озноба по ВАШ в I и II группах, баллов
 

Продолжительность озноба в I группе составила 25 [0; 45] минут, а во II группе - 9,14 [0; 20] минут. Необходимо отметить, что именно длительность озноба явилась наиболее ярким показателем проведенных исследований, поскольку в среднем озноб у пациенток II группы продолжался в 2,74 раза меньше, чем у пациенток I группы (U=55,5, p=0,019) (рис. 2).

Рисунок. 2. Продолжительность озноба в I и II группах, мин
 

По окончании операции температура тела у пациенток I группы снизилась до 36,2°С [36,1; 36,2], средняя температура тела рожениц II группы составила 36,6°С [36,5; 36,7]. В контрольной группе, где не проводилась инфузия подогретых растворов и использовался холод на низ живота, средняя температура оказалась ниже на 0,4°С (U=1, р=0,000) (рис. 3).

Рисунок. 3. Динамика температуры тела до и после операции в I и II группах, ˚С

Примечание: обозначениям Т1-1 и Т1-2 на рисунке соответствуют пациентки I и II групп до операции, обозначениям Т2-1 и Т2-2 — пациентки I и II групп после операции.

Исходя из данных вышепредставленных диаграмм, необходимо отметить, что различия в кратности и степени проявления озноба между рандомизированными группами пациенток несут достоверный характер (p<0,02).

Заключение. 1. У пациенток I группы значительно чаще отмечался послеоперационный озноб и снижение температуры тела, в сравнении с пациентками II группы.

2. Комплексное применение при выполнении КС в условиях СА подогретых до 38^оС инфузионных сред, системы подогрева пациента и отказ от использования ледяного груза в ближайшем послеоперационном периоде позволяет значительно снизить частоту и выраженность послеоперационного озноба.