Статья:

Дилатационная кардиомиопатия у молодых

Конференция: XXXIII Студенческая международная научно-практическая конференция «Естественные и медицинские науки. Студенческий научный форум»

Секция: Медицина и фармацевтика

Выходные данные
Алтынханова А.Б., Омарова А.К. Дилатационная кардиомиопатия у молодых // Естественные и медицинские науки. Студенческий научный форум: электр. сб. ст. по мат. XXXIII междунар. студ. науч.-практ. конф. № 10(33). URL: https://nauchforum.ru/archive/SNF_nature/10(33).pdf (дата обращения: 23.01.2021)
Лауреаты определены. Конференция завершена
Эта статья набрала 0 голосов
Мне нравится
Дипломы
лауреатов
Сертификаты
участников
Дипломы
лауреатов
Сертификаты
участников
на печатьскачать .pdfподелиться

Дилатационная кардиомиопатия у молодых

Алтынханова Айгерим Бейсовна
резидент 3-го года обучения, НАО «МУС», Павлодарский филиал, Казахстан, г. Павлодар
Омарова Айгерим Куандыковна
интерн 1-го года обучения, НАО «МУС», Павлодарский филиал, Казахстан, г. Павлодар
Абильмажинова Гузяль Дуйсенбековна
научный руководитель, канд. мед. наук, доцент, зав кафедры внутренних болезней, НАО «МУС», Павлодарский филиал, Казахстан, г. Павлодар

 

Актуальность темы: Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) заболевание миокарда характеризующееся развитием дилатации (растяжения) полостей сердца, с возникновением систолической дисфункции но без увеличения толщины стенок.

Характерно развитие прогрессирующей сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболий внезапной смерти.

Дилатационная кардиомиопатия является этиологически гетерогенным заболеванием миокарда, которое определяется дилатацией левого желудочка (ЛЖ) или бивентрикулярной дилатацией с систолической дисфункцией миокарда при отсутствии факторов гемодинамической перегрузки (гипертензия, клапанные пороки, врожденные аномалии сердца) или коронарной патологии (ишемическая болезнь сердца)[1].

Согласно классификации ВОЗ/МОФК (1995), по происхождению выделяют 5 форм дилатационной кардиомиопатии:

-идиопатическая;

-семейно-генетическая;

-иммуновирусная;

-алкогольно-токсическая;

-связанная с распознанным сердечно-сосудистым заболеванием, при котором степень нарушения функции миокарда не соответствует его гемодинамической перегрузке или выраженности ишемического поражения [4].

Многие пациенты имеют пролонгированную преклиническую стадию болезни, которая характеризуется минимальной симптоматикой и незначительными структурными отклонениями сердечно-сосудистой системы. Неполная пенетрантность наследственных форм кардиомиопатии и возрастная зависимость клинических проявлений, которые выходят за рамки существующего определения и критериев диагностики ДКМП, также затрудняют раннее выявление болезни. [2] .

Клиническая картина ДКМП многообразна. Первым и наиболее частым клиническим проявлением заболевания бывает одышка при небольшой физической нагрузке или даже в покое, временами принимающая характер удушья. Она может быть изолированной, но чаще одновременно с ней появляются общая слабость, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, отеки ног. Указанная симптоматика, как правило, возникает внезапно, среди полного здоровья, но может, начавшись с одышки, постепенно нарастать и увеличиваться. [3].

Цель исследования.

Описать клинический случай. Одним из примеров служит клиническое наблюдение пациента Ч.,30л.

10.12.2019 года в приемное отделение поступил пациент в экстренном порядке с жалобами на одышку в покое, усиливающееся в горизонтальном положении, выраженную общую слабость, умеренную болезненность в эпигастрии.

В анамнезе, в детстве диагностирован пролапс митрального клапана, оперативное лечение не проведено. В октябре 2017г во время трудоустройства на работу выявили туберкулез верхней доли слева, 6 месяцев проходил стационарное лечение в туб.диспансере, тогда же выявили недостаточность митрального клапана. Консультирован кардиохирургом, рекомендовано оперативное лечение. С 19.11.г по 10.12.2018г получал стационарное лечение в ННМЦ г.Астаны с диагнозом:Дегенеративное поражение митрального клапана. Недостаточность митрального клапана 3 степени, трикуспидальная недостаточность 2 степени. ХСН ФК 2. Клиническое излечение инфильтативного туберкулеза верхней доли левого легкого с исходом в фиброз, плотные очаги, санированная полость 2 гр. ДУ. 22.11.2018г проведено оперативное лечение: Вальвулопластика. Формирование неохорд передней створки митрального клапана. Аннулопластика митрального клапана жестким опорным кольцом Medtronic Profile 3D №36 в условиях искусственного кровообращения. Пневмолиз, апиколиз, резекция верхней доли левого легкого. Выписан с улучшением. С октября 2019г усилилась одышка. 27.11.2019г проведено ЭХОКГ амбулаторно:ФВЛЖ 20-21%. Диффузный гипокинез стенок ЛЖ. Консультирован кардиохирургом, рекомендована консультация кардиохирурга в ННКЦ г. Нур Султан.

Состоит на Д учете у кардиолога, терапевта по месту жительства. Амбулаторно принимает: Альдарон 50 мг, Тригрим 10 мг, Юперио 50 мг 1 таб 2 р/д, Конкор 2,5 мг, Тромбоасс 100 мг. 

Со слов данное ухудшение самочувствия отмечает с 09.12.2019г 23:00, когда одышка стала нарастать, появились жалобы на болезненность в эпигастрии, по этому поводу вызвал СМП в 10.12.2019г в 01:00. Оказана помощь: Ацетилсалициловая кислота 250 мг, Кворекс 300 мг, Арикстра 2,5 мг 0,5 мл п/к. Тропониновый тест отрицательный. Доставлен в приемное отделение ПОКЦ в 02:00. Осмотрен кардиологами. Взяты анализы. Наблюдался в диагностической палате. Госпитализирован в отделение Кардиологии №3 в экстренном порядке.

Из анамнеза жизни перенесенные заболевания: инфильтативный туберкулез верхней доли левого легкого в 2018г, ОРВИ .

Операции: Вальвулопластика. Формирование неохорд передней створки митрального клапана. Аннулопластика митрального клапана жестким опорным кольцом Medtronic Profile 3D №36 в условиях искусственного кровообращения. Пневмолиз, апиколиз, резекция верхней доли левого легкого от 22.11.2018г.

Курит в течение 10 лет по 5 сигарет в день, алкоголь отрицает.

Общее состояние:тяжелое, обусловленное декомпенсацией ХСН. Сознание ясное, речь внятная. Ориентирован в пространстве и времени. Сон и память сохранены. Рост: 192 см., вес: 68 кг. ИМТ: 18,72 кг/м2. Низкий вес.

Кожные покровы и видимые слизистые: Кожные покровы умеренно бледные, чистые, степень влажности нормальная, эластичность в норме. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Отеков нет.

Мышечная и костно-суставная система: Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа нормоцефалическая .

Дыхательная система:Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки правильная. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Голосовое дрожание не изменено. Аускультативно в легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД - 22 в мин.

Сердечно-сосудистая система:Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, нормальный. Границы относительной тупости сердца: верхняя - в 3 межреберье по парастернальной линии, правая – 0.5 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р, левая + 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5м/р. Границы абсолютной тупости сердца: верхняя – на 1 см кнутри от верхней границы относительной тупости сердца, правая – на 0,5 см кнутри от правой границы относительной тупости сердца, левая + 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологических шумов не выслушивается. АД(D)- 100/60мм рт.ст., АД(S)- 100/60мм.рт.ст., ЧСС-125 уд/мин. PS-125 уд/мин. Дефицит пульса-0. Пульсация периферических сосудов сохранена.

Система органов пищеварения:Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень выступает из под края реберной дуги на 5 см. Поверхность - гладкая, ровная, консистенция мягко-эластичная, пальпация безболезненная. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, без патологических примесей.

Мочеполовая система: Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологическая система:психическое состояние без особенностей, адекватно ориентируется в окружающей среде и обстановке. Язык по центру. Сила в конечностях сохранена. Тремор конечностей отсутствует.

Эндокринная система:Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции .

Проведены общеклинические, биохимические и инструментальные обследования .

10.12.2019 АЛаТ - 68,7 МЕ/л ; креатинин в крови - 102 мкмоль/л; АСаТ - 366,1 МЕ/л; общий биллирубин в сыворотке крови - 14,7 мкмоль/л; прямой билирубин в сыворотке крови -3,6 мкмоль/л амилаза панкреатическая в сыворотке крови-62,3 ЕД/л ;

10.12.2019 ОАК лейкоциты в крови - 6,20000 /л ;эритроциты (RBC) в крови - 4,30000 /л ;гемоглобин (HGB) в крови - 132,00000 г/л ;гемaтокрит (HCT) в крови-40,00000 % ;тромбоциты (PLT) в крови-229,00000 /л ;СОЭ (анализатор) -28,00000мм/ч; цветовой показатель-0,90000; Подсчет лейкоформулы палочкоядерные нейтрофилы в крови -3% ;сегментоядерные нейтрофилы в крови - 65 %; эозинофилы в крови - 1 %; моноциты в крови -3% ; лимфоциты в крови - 28 % ;

10.12.2019 ОАМ белок в моче - 0,37000 г/л; глюкоза в моче -0 ммоль/л ;лейкоциты в моче - 4,00000 в п/зр ; относительная плотность (удельный вес) мочи - 1010 прозрачность мочи - слабая мутность ;реакция мочи – 5,0; цвет мочи - соломенно - желтый; эпителий плоский в моче - 1,0 в п/зр; эритроциты в моче (ОАМ) -4,0 в п/зр количество мочи 50,0мл;

10.12.2019 21:08 Определение количественного D - димер в плазме крови на анализаторе D-димер-82нг/мл;

13.12.2019 12:07 RW антитела отрицательно;

Инструментальные исследования Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек) (10.12.2019 09:10)

Заключение:Гепатоспленомегалия. Умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, селезенки. Признаки хр.холицистита.

Электрокардиографическое исследование от 10.12.2019 (в 12 отведениях) Заключение:Синусовая тахикардия с ЧСС 125 в минуту. Нормальное положение ЭОС. Элевация сегмента ST в V1-V4. Депрессия сегмента ST с отрицательным зубцом Т во II, III, AVF, V5-V6.

Рентгенография обзорная органов грудной клетки  от 10.12.2019 (1 проекция) Заключение:Состояние после оперативного вмешательства на сердце. Стернотомии. Уплотнение апикальной плевры слева. Признаки застоя в МКК, хронического бронхита. Расширение границ сердца влево.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости от 10.12.2019 Заключение:Тонкокишечная не проходимость.

Эхокардиография  ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ФВ 9-6%. Выраженный гипокинез, с акинезом верхушки, боковой и нижней стенки. Тромбы в левом желудочке, в полости левого предсердия.Состояние после аннулопластики МК опорным кольцом. Выраженная дилатация всех камер сердца, ствола легочной артерии. Митральная, трикуспидальная регугитации 2ст. РСДЛА-39мм.рт.ст. Легочная гипертензия 1ст. Резкое снижение глобальной систолической функции ЛЖ. Жидкости в полости перикарда и плевральных полостях не выявлено

Эхокардиография от 10.12.2019 (15.12.2019 13:13) 

Заключение:В динамике ФВ 13-14%. Множественные тромбы в полости левого желудочка, в полости левого предсердия. Дилатация всех камер сердца. Митральная регургитация 2 ст. Трикуспидальная регургитация 1-1,5 ст. Расчетное давление в легочной артерии- 43мм.рт.ст. Легочная гипертензия 1 ст.Гидроторакс справа, слева .

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы (24 часа) (23.12.2019 14:20)

Заключение: Основной ритм –синусовый с эпизодом фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Частая желудочковая экстрасистолия. Зарегистрирован эпизод устойчивой желудочковой тахикардии. Паузы не зарегистрированы. Выявлена патологическая депрессия ST в отведениях V5.

За время нахождения в ОАРИТ пациент находился на ИВЛ с 10.12.2019г.15.12.2019 на фоне стабильного состояния, ясного сознания, самостоятельного дыхания и достаточного мышечного тонуса – проведен экстубация трахеи. 12.12.2019 проведена инфузия левосимендана в/в кап, по УЗИ сердца ФВЛЖ 13%. Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное терминальной стадией ХСН. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. При перкуссии: над легкими легочной звук. При аускультации: в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС 70уд/мин. пульс - 70уд/мин. АД 110/80 мм.рт.ст.на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет .

Выписывается для дальнейшего лечения в плановом порядке в ННКЦ г. Нур-Султан. Согласовано с Мукаровым М.А .

Учитывая клинику, выраженный кардиодилатационный синдром, молодой возраст пациента, СН нФВ 6-9%), выставлен диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Пациенту показано эндоваскулярное хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности с имплантацией ресинхронизирующего устройства в условиях специализированного федерального медицинского учреждения .

Выводы: В данной ситуации есть высокая вероятность недиагностированного перенесенного миокардита, которое привело к развитии дилатационной кардиомиопатии.

Таким образом, представленный клинический случай характеризует особенность течения дилатационной кардиомиопатии у молодого пациента, который может прогрессировать и, в конечном счете, привести к летальному исходу. На сегодняшний день терапия данного заболевания довольно затруднительна и состоит из высокотехнологичных методов эндоваскулярного лечения хронической сердечной недостаточности также в оперативном вмешательстве трансплантации сердца как было рекомендовано нашему пациенту.

 

Список литературы:
1. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2008;29:270-6. doi:10.1093/ eurheartj/ehm342 .
2. Дилатационная кардиомиопатия: новый взгляд на проблему Вайханская Т. Г.1, Сивицкая Л. Н.2, Курушко Т. В.1, Левданский О. Д.2, Даниленко Н. Г.2 
3. Дилатационная кардиомиопатия в деятельности практических врачей первичного звена здравоохранения. Барт Б.Я., Беневская В.Ф .Российский государственный медицинский университет, Москва .
4. Клинический протокол РК .