ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В УСЛОВИЯХ ВОЕННОГО ВРЕМЕНИ

Введение. О посттравматическом стрессовом расстройстве (англ. — Post Traumatic Stress Disorder) или сокращенно ПТСР, обязательно вспоминают при любом военном конфликте. Главный критерий для развития ПТСР — непосредственное столкновение с травмирующим событием, а такое событие обязательно переживают участники боевых действий; с травмой, в связи с гибелью близкого человека или известие о том, что он находится в плену.

Как свидетельствуют клинические исследования, ПТСР возникает примерно у 20–30% людей, переживших тяжелые для психики события, а 60% страдают от симптомов психического расстройства даже спустя год после травмы (флэшбэки, бессонница, кошмары, тревожное расстройство, амнезия).

Психотравма, связанная с пережитыми ужасами войны, порождает депрессию, чувство безысходности, беспомощности, дисфорию, ангедрию, аддикции и панические атаки. В самом пиковом проявлении ПТСР приводит к тектоническим сдвигам в структуре личности, нарушениям когнитивного восприятия и деструктивным поведенческим паттернам. В зоне риска — солдаты, мирные жители, военные медики, волонтеры, беженцы, жертвы сексуального насилия, травмированные дети, а также акцентуированные личности. В результате личность претерпевает кризисы и ретравматизацию, теряя уверенность в своих способностях и возможностях, а вместе с ней и психологическую защиту.

Эволюция названий болезни происходила под влияние научного прогресса и волнообразного медийного интереса к проблеме, наблюдаемого после войн и военных конфликтов. Однако даже сегодня концепция посттравматического стрессового расстройства по-прежнему несовершенна и основана на общности симптомов.

Абрам Кардинер, американский антрополог и психоаналитик, вооружившись идеями Фрейда, ввел понятие «центральный физионевроз», который является причиной нарушения механизмов адаптации личности к условиям окружающего мира [1, с. 750–752]. Ученый первым наиболее полно описал симптоматику военного невроза:

- возбудимость и раздражительность;

- безудержная реакция на внезапные раздражители;

- фиксация на психотравмирующем событии;

- уход от реальности;

- предрасположенность к неконтролируемой агрессии.

Также, Кардинер описал разнообразные последствия «военного невроза», меняющие психическое и физическое состояние пациентов. В их числе:

- боль за грудиной, тахикардия, прерывистое дыхание, потливость («солдатское сердце»),

- хроническое чувство вины (синдром выжившего),

- непроизвольные воспоминания о «непереносимых» событиях (флэшбэки),

- нарушение идентичности, агрессия и импульсивное поведение со вспышками насилия, алкоголизм, наркомания, беспорядочные сексуальные связи, замкнутость и подозрительность («комбатантная» психопатия),

- ускоренное старение, потеря веса, психическая вялость, стремление к покою (синдром прогрессирующей астении),

- получение инвалидности с льготами и привилегиями и переход к пассивной роли (посттравматические рентные состояния).

Термин «посттравматический синдром», предложенный американским клиническим психологом Марди Горовицем и соавторами, появился в психиатрии в 1980 году. Симптомы, сопровождающие расстройство были систематизированы и разделены клиническим психологом на три группы:

1) сильное возбуждение, которое проявляется в вегетативной лабильности, плохом сне, тревоге, навязчивых воспоминаниях, избегании ситуации, которые ассоциируются с травмой;

2) приступы депрессивного настроения (притупление чувств, отчаяние, чувство безысходности);

3) признаки реагирования (параличи, слепота, глухота, припадки, тик, дрожь) [2, С. 85-92].

ПТСР – это расстройство, которое развивается после воздействия экстремального угрожающего или ужасающего события или серии событий и характеризуется тремя основными проявлениями:

1) повторные переживания травматического события в настоящем времени в виде ярких повторяющихся воспоминаний, сопровождающихся страхом, ужасом, флэшбэками или ночными кошмарами;

2) избегание мыслей и воспоминаний о событии, или избегание деятельности или ситуаций, напоминающих событие;

3) субъективное ощущение постоянной угрозы в виде настороженности или усиленных реакций испуга. Симптомы значительно ухудшают деятельность всего организма и длятся не менее нескольких недель.

Чаще всего среди расстройств в условиях военного времени встречается боевая психическая травма, которая в 4 раза увеличивает психическую заболеваемость в армии и служит причиной отдаленных последствий у участников войн [3, с. 71–75].

Также, наиболее распространенными видами психических расстройств в условиях военного времени являются непсихотические донозологические расстройства: невротические и патохарактерологические реакции (52,2%), аддиктивное поведение (27,6%) и реактивные состояния у раненых и контуженных (5,4%). Значительно реже встречаются протекающие в форме транзиторных синдромов помрачения сознания острые реактивные и раневые психозы (4,8%), а также злоупотребление психоактивными веществами с синдромом физической зависимости (10%).

Хронические изменения личности с синдромом ПТСР, аддиктивная патология, органические процессы, психосоматозы и другие нозоспецифические психические расстройства поражают ветеранов уже после возвращения домой [4, с. 456].

Участники военных действий, находящиеся на передовой, как правило, страдают от хронической тревожности и немотивированной импульсивности. А их раненные товарищи демонстрируют непсихотические стрессовые реакции, вызванных влиянием боевого стресса, шока во время ранения, индивидуальными переживаниями и морфофункциональными нарушениями (психоорганический синдром при ЧМТ).

Длительность восстановительного периода и глубина психического расстройства зависит от психического настроя и эмоционального реагирования во время ранения (активное состояние, страх, растерянность, отчаяние). Психозы при ранениях случаются относительно редко и наблюдаются преимущественно у лиц с поражением нижних конечностей.

Развитие хронических последствий боевой психической травмы напрямую зависит от тяжести перенесённого стресса, продолжительности пребывания в военных условиях и индивидуальной значимости психотравмы.  Определяющими чертами состояния после перенесенного стресса являются: потеря смысла и ориентиров в жизни, навязчивые идеи мести или всеобщего спасения и повторяющиеся флэшбэки травмирующих событий.

Клинический пример и оценка результатов. С.И.А., 22 года. Подписал контракт и самостоятельно уехал на Украину в 2022 году. Перед отправкой ощущал волнение и переживание. В первый месяц, в условиях военного времени, не было осознания того, где он находится и осознания событий происходящего. Спустя месяц, когда начались первые обстрелы и бомбёжки, пришло осознание происходящего и появился страх смерти, аффективно-шоковая реакция. Препараты не принимал, но по словам исследуемого, помогали сигареты. По состоянию психического здоровья, а именно, возникновение панических атак с его слов, расторгнул контракт и вернулся домой. После возвращения отмечал: реакцию на пролетающий самолёт или громкий звук, подобно пушечному ядру, в виде ступора и страха. В одной из ситуации своё состояние он описывает так: «Я ехал в такси, закрыв глаза, накатило чувство страха, дезориентация в пространстве – долго не мог понять, где сейчас нахожусь, вплоть до осознания того, какой это город и куда еду». Нарушение сна в виде бессонницы и нарастающего чувства страха. «Если засыпал, то мог проснуться от малейшего звука». Видел кошмарные сновидения военной тематики. Вегетативные проявления в виде, сердцебиения, болей в сердце, дрожи в теле. Даже разговоры о происходящем вызывали чувство страха, ступор и дрожь. Сам себя он описывает как неуверенного и очень переживающего человека.

В результате клинического наблюдения, предъявляемых пациентом жалоб и релевантных симптомов была произведена диагностика депрессивного состояния на основе Шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI) и были получены следующие результаты:

Рисунок 1. Результаты на основе Шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI)

Таким образом, депрессивное состояние у исследуемого оценивается как выраженная депрессия средней тяжести с преобладанием соматических проявлений: трудности с концентрацией внимания, нарушением сна и питания, утратой либидо.

На основе предъявляемых симптомов тревожных расстройств и панических атак, была проведена скрининговая диагностики расстройств тревожного спектра у данного исследуемого по Шкале самооценки тревоги Шихана (Sheehan Patient-Rated Anxiety Scale, SPRAS). Получены следующие результаты:

Рисунок 2. Результаты по Шкале самооценки тревоги Шихана (Sheehan Patient-Rated Anxiety Scale, SPRAS)

Таким образом, выявлен высокий, клинический значимый уровень тревоги. Выраженная предрасположенность к восприятию широкого круга ситуаций, которые не могут вызвать приступ, как угрожающих, своей самооценке, престижу, самоуважению или жизнедеятельности. Повышенная чувствительность в отношении тех негативных событий, которые только предположительно могут случиться или произойти. Склонность реагировать на такие ситуации состоянием тревоги, сопровождающиеся приступами тахикардии, загрудинными болями, головокружением, слабостью, дезориентацией, дрожью, перепадами настроения. Трудности засыпания и бессонницы.

Для первичной оценки состояния когнитивных функций и скрининга их нарушений, исследуемому была предложена краткая шкала оценки психического статуса (MMSE).  Интерпретация результатов: Лёгкие когнитивные нарушения. 

Ориентировка: Ориентация во времени и пространстве сохранена. 

Восприятие: Расстройств восприятия не выявлено. Слова произносит максимально разборчиво, со скоростью одно слово в секунду.

Внимания: Выполняя счёт, вначале легко справлялся с заданиями, затем внимание стало несколько рассеянным.

Память: незначительная забывчивость, неполное припоминание произошедших событий.

Речь: по темпу быстрая, логически и грамматически связана по существу задаваемых вопросов.

Выполнение 3-этапной команды: Правильное последовательное совершение действия.

Чтение и письмо: после правильного прочтения вслух исследуемый действительно закрывает глаза. Придуманное им предложение является осмысленным и правильным в грамматическом отношении.

Рисунок: Исследуемый перерисовывает обе фигуры, каждая из которых содержит 5 углов, линии пятиугольников соединены, и фигуры пересекаются.

Заключение. ПТСР - расстройство, возникающее после переживания чрезвычайно тяжелых событий, таких как военные действия, стихийные бедствия, террористические акты, нападения или насилие. Это нарушение психологического состояния, которое может проявляться в виде физических и эмоциональных симптомов, с помощью которых могут быть диагностированы пациенты, страдающие от ПТСР.

В ходе исследования было установлено, что психические расстройства в военное время проявляются наиболее ярко, как аффективно-когнитивными, так и соматическими проявлениями, и могут быть связаны с различными факторами: стрессом, травмами, отсутствием сна и питания, а также боевыми действиями. В связи с этим, правильная диагностика и лечение этих расстройств являются важными задачами врачей-психиатров и психотерапевтов для сохранения психического здоровья военнослужащих.

Поскольку механизмы ПТСР до конца не изучены, а клиническое случаи очень индивидуальны, связаны с различными ситуациями и в связи с тем, что у пациентов разные механизмы психологической защиты психики, то следует и дальше изучать воздействие психофармакологии на пациентов с ПТСР, разрабатывать методы индивидуальной реабилитации и социализации больных.