Алгоритм дифференциального диагноза острого аппендицита с тифлитом

Учение об индивидуальной анатомической изменчивости человека является не только основой для выявления конституциональной предрасположенности к заболеваниям, но и служит надежным стимулом к разработке и усовершенствованию целого ряда оперативных приемов, а также современных методов диагностики и лечения больных [1; 2; 3].

История вопроса. Первое упоминание о лечении острого аппендицита связано с именем Ибн Сины. Правитель Бухары (997–999 годы) Нух ибн Мансур тяжело заболел, но никто не мог понять причину болезни. В то время Ибн Сина выполнил первую в мире аппендэктомию. Одно из первых описаний червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Внимание хирургов всегда привлекали случаи воспалительных процессов в правой подвздошной области, однако они трактовались как воспаление мышц («псоит») или послеродовые осложнения («маточные нарывы») и, как правило, лечились консервативно. Первую же достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand.

Острый аппендицит чаще возникает в молодом и среднем возрасте, при этом женщины болеют чаще. Заболеваемость: 4–5 случаев на 1000 человек в год. Среди ургентной патологии органов брюшной полости он занимает первое место, составляя 89,1%. Несмотря на успехи современных методов диагностики и совершенствование хирургических методов лечения острого аппендицита, послеоперационные осложнения составляют 5–9%, а летальность – 0,1–0,3%. Это наиболее частая причина развития перитонита. Острый аппендицит сопровождается тяжелыми, нередко угрожающими жизни осложнениями: аппендикулярный инфильтрат (абсцесс), виутрибрюшные гнойники, перитонит, пилефлебит, тифлит. Ведущим этиологическим фактором воспаления аппендикса является механическая обтурация просвета червеобразного отростка каловым камнем, инородным телом (ворсинки зубной щетки, шелуха семечек), паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к активизации бактериальной флоры и воспалению стенок червеобразного отростка, сосудистому тромбозу. Сторонники ангионевротической теории уповают на первостепенность трофических нарушений червеобразного отростка, связанных прежде всего с нарушением его иннервации.

Алиментарный фактор. Употребление преимущественно мясной пищи нарушает моторно-эвакуаторную функцию кишечника, способствует развитию дисбактериоза кишечника, нарушая тем самым пробиотический гомеостаз. Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой ‒ 6–8%), реже – вирусами и простейшими. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции ‒ не играют ведущей роли в патогенезе заболевания.

На основании ретроспективного анализа историй болезни и собственных клинических наблюдений нами выделены следующие причины развития тифлита: 1) нарушение пассажа содержимого кишечника; 2) развитие патогенной микрофлоры в слепой кишке; 3) наличие у пациентов острых инфекционных заболеваний; 4) переход воспаления со слизистой оболочки соседних органов; 5) заболевание Крона, аппендицит; 6) неоправданное употребление пищи, содержащее большое количество клетчатки; 7) несбалансированное питание: жирная, жареная, соленая, копченая пища с большим количеством консервантов и красителей; 8) тяжелые физические нагрузки с преимущественным вовлечением мышц пердней брюшной стенки (подъем тяжестей, непосильный труд на дачных участках); 9) непереносимость глютена, лактозы и некоторых других видов растительного и животного белка; 10) пищевая аллергия с длительным бессимптомным течением.

Клиническая картина тифлита. Неприятные ощущения в брюшной полости чаще всего связаны с различными воспалительными процессами в кишечнике. Это может быть распространенный колит, энтерит или локализованный очаг развития патогенной микрофлоры с последующей деструкцией слизистой оболочки илеоцекального угла.

Острый тифлит ‒ это заболевание, связанное с поражением слизистой оболочки слепой кишки, характеризуется клинической картиной, схожей с приступом острого аппендицита. Очень часто при недостаточной диагностике пациентов ошибочно оперируют. Больного беспокоит тупая боль в правой подвздошно-паховой области, при этом боль иррадиирует и по внутренней поверхности бедра. Приступ чаще развивается спустя 1,5–2 или 3–6 часов после приема пищи. Боли усиливаются при длительном нахождении больного в вертикальном положении, во время резких движений или перемещаются в поясничную область при длительном лежании на левом боку. Характеризуется повышением температуры тела не выше 38,0, на фоне чего больным ощущается озноб, слабость, головная боль, гипергидроз. Спустя два часа присоединяется многократная диарея и может возникать тошнота, рвота. Аппетит резко снижается, иногда пациент совсем отказывается от приема пищи.

При отсутствии своевременного и адекватного лечения патологический процесс быстро переходит в хронический тифлит, который проявляется более скудной клинической картиной, а в процессе ремиссии пациенты вообще не предъявляют каких-либо жалоб. Но при любой физической или психоэмоциональной нагрузке, а также при нарушении диеты развивается картина острого приступа. При этом тифлит имеет и ряд неспецифических проявлений: развивается общая слабость, быстро наступает утомляемость, в некоторых случаях развивается изжога (даже при соблюдении диеты).

Обычны жалобы больного на метеоризм, урчание, частую отрыжку, тошноту, диарею. Нередко отмечается чередование диареи и запоров. В период обострения наблюдается вздутие живота, во время которого передняя стенка брюшины не напряжена, а слепая кишка, напротив, уплотнена, раздута, подвижна и болезненна. При илиотифлите определяются шумы плеска.

Рекомендуемый алгоритм дифференциального диагноза. Симптомы тифлита часто заставляют в первую очередь заподозрить у пациента наличие воспаленного червеобразного отростка. Поэтому важно проводить дифференциальную диагностику с целью исключения поводов для экстренного оперативного вмешательства. Необходимо проанализировать все симптомы, провести тщательный осмотр больного, изучить в первую очередь данные общего анализа крови и мочи. Нередки случаи, когда у больного тифлитом может возникнуть умеренный лейкоцитоз, проявляется микрогематурия, альбуминурия, гиалиновые цилиндры. Диагностика тифлита не представляет слишком больших трудностей, однако для точного выявления причин возникновения данной патологии необходимо дифференцировать ее с актиномикозом, туберкулезом и объемными образованиями.

При пальпации определяется болезненность, уплотнение и увеличение илеоцекального угла кишечника, а также различная степень шума плеска. При тифлите (копрологическое исследование) в кале будет повышено количество мышечных волокон, клетчатки, крахмала, при этом реакция кала будет кислая или слабо кислая. Если рентгенологическое исследование выявляет деформацию стенок слепой кишки, их смещение и утолщение, то у больного может быть перитифлит ‒ воспаление серозной оболочки слепой кишки, стенки которой могут сращиваться с органами, расположенными рядом.

В группу осложнений тифлита относят прогрессирующее развитие недостаточности илеоцекального клапана, воспалительные процессы, протекающие в забрюшинной клетчатке. Перитифлит (воспаление брюшной полости, которое покрывает слепую кишку) обычно позиционируется как осложнение, проявление тифлита. Перитифлит и паратифлит клинически различить между собой очень сложно, однако, при возникновении перитифлита боль носит упорный характер, а кишечник не смещается во время глубокой пальпации. Во время обострения тифлита можно выявить симптом Штирлица (рентгенологически определяется локальный спазм, спастический дефект наполнения).

Точный дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с аппендицитом, почечной коликой, вторичными изменениями слепой кишки, злокачественными новообразованиями, гинекологическими заболеваниями, правосторонним дивертикулитом толстой кишки. Для женщин необходима консультация гинеколога и проведение УЗИ органов малого таза для исключения внематочной беременности, кистозного изменения яичников и аднексита.

Таким образом, достоверный диагноз тифлита можно поставить на основании целостной клинической картины заболевания, а также объективных данных, полученных при копрологическом и рентгенологическом исследованиях. Дифференциальная диагностика должна включать в себя в обязательном порядке ирригоскопию и рентгеноскопию. Очень важно выявить воспаление именно слепой кишки, а не другого органа, расположенного рядом.