Рак молочной железы: современные аспекты фармакотерапии

Список сокращений:

РЭ – рецепторы эстрогена; РП- рецепторы прогестерона; AC – адриамицин, циклофосфан; FAC – 5 – фторурацил, адриамицин, циклофосфан; CMF – циклофосфан, метотексат, 5 – фторурацил; TP – карбоплатин, паклитаксел; МХТ – монохимиотерапия; ПХТ – полихимиотерапия; ОВ – общая выживаемость; БВ – безрецидивная выживаемость.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. В мире это наиболее частая форма рака среди женщин, поражающая в течение жизни от 1/13 до 1/9 женщин в возрасте от 13 до 90 лет. В международной классификации болезней (МКБ – 10) рак молочной железы имеет код C50.

Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия применяется при РМЖ уже более четверти столетия. Именно она внесла наибольший вклад в улучшение отдаленных результатов лечения, в частности – увеличение безрецидивной и общей выживаемости больных.

В настоящее время рак молочной железы у женщин является самым распространенным злокачественным заболеванием и составляет 18,4% всех злокачественных новообразований и с каждым годом этот показатель увеличивается. Одной из форм рака молочной железы, имеющей крайне неблагоприятный прогноз, является отечно-инфильтративная, которая включает в себя две разновидности: первичную (истинную) и вторичную формы. По данным различных авторов общая выживаемость при этой форме рака молочной железы в течение 5 лет составляет около 41% и безрецидивная – 8%.

Развитие новых лечебных подходов к лечению рака молочной железы с различными биологическими и клиническими характеристиками делают актуальным дифференцированное изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения первичной и вторичной формы. В настоящее время основным направлениям при создании лечебных программ для больных отечно-инфильтративной формой является разработка режимов комбинации химиотерапии с одновременной или последовательной лучевой терапией и/или операцией, а также с эндокринотерапией.

АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Представление о раке молочной железы как о системном заболевании, при котором уже на самых ранних этапах имеются отдаленные микрометастазы, является основанием для проведения системной послеоперационной (адъювантной) терапии у больных операбельным раком молочной железы.

На сегодняшний день учитывается совокупность показателей для назначения адъювантной химиотерапии: стадия заболевания, иммуногистохимия, гормональный статус, возраст, наличие менструальной функции, гистология опухолевого узла. Выбор адъювантной терапии базируется, в первую очередь, на информации о чувствительности опухоли к гормональным воздействиям, определяемой по содержанию рецепторов эстрогенов и/или прогестерона в опухолевой ткани.

Выбор адъювантного лечения у больных с отсутствием метастазов зависит от группы риска. У больных с низкой степенью риска можно рекомендовать назначение тамоксифена или вообще отказаться от дополнительного лекарственного лечения. У больных с высокой степенью риска и отсутствием РЭ и/или РП в опухоли рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии (6 курсов AC, FAC или CMF) независимо от состояния менструальной функции. У больных в пременопаузе с положительными рецепторами считается обязательным проведение химиотерапии с последующим назначением тамоксифена в течение 5 лет. В постменопаузе с положительными рецепторами основой адъювантной терапии является прием тамоксифена в течение не менее 5 лет. В старшей возрастной группе (старше 70 лет) основой адъювантной терапии должен быть тамоксифен. У больных с высоким риском и отсутствием РЭ и/или РП в опухоли может обсуждаться вопрос о назначении химиотерапии, при этом обязательно должны быть учтены общее состояние пациентки, сопутствующие заболевания и желание самой больной.

По результатам исследования группы пациентов, было установлено: все 10 пациенток получали ПХТ в режиме FAC, 3 пациентки получали противоопухолевую гормонотерапию тамоксифеном, 2 пациентки получали паклитаксел в режиме МХТ и 4 пациентки получали ПХТ в режиме TP.

ТАМОКСИФЕН, AC, FAC, CMF, TP.

Тамоксифен является основным препаратом для проведения адъювантной гормонотерапии у больных раком молочной железы с наличием стероидных рецепторов в опу­холи как у постменопаузальных больных, так и у пациенток с сохранной менструальной функцией. Прием тамоксифена в суточной дозе 20 мг в течение 5 лет приводит к достоверному улучшению отдаленных результатов лечения. В настоящее время не получено доказательств того, что увеличение дли­тельности приема свыше 5 лет улучшает показатели безрецидивной и общей выживае­мости. Вместе с тем, показано, что даже позднее начало приема тамоксифена (более чем через 2 года после выполнения операции) улучшает отдаленные результаты у женщин с положительными рецепторами. На основании существующего сегодня опыта реко­мендуемая продолжительность приема тамоксифена составляет 5 лет.

Эффективное лечение рака молочной железы возникает при применении комбинации противоопухолевых препаратов. На протяжении многих лет широко используется комбинация CMF – циклофосфан, метотрексат, 5 – фторурацил.

ТАКСАНОВЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ.

Таксановые химиопрепараты, для терапии рецидивного и метастатического рака молочной железы рекомендуется назначать в монотерапии. Комбинировать таксановые препараты не рекомендуется с антрациклинами, винорелбином, капецитабином.

К таксановым химиопрепаратам относят:

1.  Паклитаксел.

2.  Доцетаксел.

3.  Паклитаксел + карбоплатин.

В основе противоопухолевого механизма обоих препаратов (паклитаксела и доцетаксела) лежит их способность полимеризовать белок тубулин, основу микротрубочек клетки, тем самым нарушая способность последних формировать веретено деления и прерывая клеточный цикл опухолевой клетки в фазе митоза.

Паклитаксел эффективен и при проведении второй линии химиотерапии, а также у многократно леченных больных с резистентными к антрациклинам опухолями, т.е. в группе пациентов, практически не имевших ранее перспектив в лечении.

Так же, паклитаксел применяется в комбинации с доксорубицином. Было показано, что при проведении 8 циклов доксорубицина в дозе 60 мг/м² и паклитаксела 200мг/м² каждые 3 недели частота объективного эффекта составила 94% при средней продолжительности полной и частичной регрессии 8 и 11 месяцев соответственно. Но комбинация доксорубцина и паклитаксела сопровождалась высокой частотой хронической сердечной недостаточности.

Комбинация доксорубицина и паклитаксела обладает преимуществом в достижении объективных эффектов и времени до прогрессирования, при этом эффективность монохимиотерапии с использованием каждого из компонентов этой комбинации значительно ниже и существенно не различается между собой.

При составлении плана лечения РМЖ врач-онколог назначает пациенту химиоперпараты различных фармакологических групп в различных комбинациях, что требует прогнозирования возможных отдаленных результатов. Для проведения исследования была выбрана группу пациентов (10 пациентов) в возрасте 43 – 68 лет, проходивших химиотерапию в онкологическом отделении ГАУЗ «Оренбургская РБ».

Таблица 1.

Данные по исследованию

РЕЗУЛЬТАТЫ АДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

По результатам исследования пациентов, установлено: все 10 пациенток получали полихимиотерапию в режиме FAC, 3 пациентки противоопухолевую гормонотерапию тамоксифеном, 2 пациентки паклитаксел в режиме монохимиотерапии и 4 пациентки – ПХТ в режиме TP.

Результаты безрецидивной выживаемости составили 17,13 мес, 1-летняя – 56%, 3-летняя безрецидивная выживаемость – 32,9%, 5-летняя – 30,4%.

Прием тамоксифена также статистически значимо влиял на безрецидивную и общую выживаемость пациенток (р=0,0239) и (р=0,0298). В группе больных, принимавших тамоксифен, БВ и ОВ составили 51,7% и 63,5% соответственно, тогда как в группе больных, не получавших гормональную терапию, БВ и ОВ были – 15,8% и 24,3%.

При анализе полученных данных было выявлено, что количество полученных курсов химиотерапии по схеме FAC статистически значимо влияло на общую выживаемость больных (р=0,0069). Так при получении 2–3 курсов химиотерпии по схеме FAC 5-летняя ОВ составила – 23%, 4–6 курсов химиотерапии – 42,4%, от 7 до 9 курсов химиотерапии – 53,5% соответственно.

Существенная продолжительность жизни при раке молочной железы даже после рецидива заставляет минимизировать токсичное воздействие, особенно при лечении метастатического рака, за счет редукции доз и назначения монохимиотерапии, перевода пациентов на таблетированые препараты.