Ректальный путь как альтернативный способ введения лекарственных веществ

В связи с увеличением числа больных хроническими заболеваниями, изменением демографической ситуации – увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста, перед медицинским персоналом встает задача по организации и проведению ухода за тяжелобольными и неподвижными пациентами. Таким пациентам назначаются различные лекарственные средства, и актуальной проблемой выступает путь их введения.

Ректальный путь может быть использован для получения как местного, так и системного эффектов и может служить альтернативой внутривенному пути введения лекарственных средств. Средний медицинский персонал довольно часто сталкивается с труднодоступными венами для введения лекарственных веществ. Подтверждает данные слова проведенное нами исследование: Комплексный анализ способов введения лекарственных средств при затрудненном венозном доступе среди среднего медицинского персонала ГАУЗ «ГКБ им. Н. И. Пирогова» (21 человек) г. Оренбурга.

Задачами исследования являлись:

1)  Провести анкетирование среднего медицинского персонала ГАУЗ «ГКБ им. Н. И. Пирогова»;

2)  Выявить категорию пациентов с наиболее часто встречающимся затрудненным венозным доступом;

3)  Выяснить тактику поведения медицинской сестры в данной ситуации;

4)  Определить среди данной категории пациентов частоту возникновения осложнений.

Нами был проведен опрос медицинских сестер отделений различного профиля ГАУЗ «ГКБ им. Н. И. Пирогова», а именно: хирургических (2), реанимационных (2), паллиативного (1), неврологических (4) и кардиологических (2) и получены следующие результаты:

В 100% случаев возникали трудности внутривенного доступа. В 43% случаев венозный доступ затруднен у тяжелобольных и ослабленных пациентов, в 27% – это пациенты пожилого и старческого возраста, 20% – пациенты, находящиеся без сознания, в 10% – это истощенные пациенты. Так же при опросе выяснилось, что осложнения при внутривенном доступе возникают у пациентов именно этих групп. К наиболее часто возникающим осложнениям относят: в 51% случаев – кровоизлияние в месте прокола вены, 33% – аллергические реакции, 26% – спазм вены во время прокола. Тактика поведения медицинских сестер по данным опроса заключается в следующем: в 40% случаев препарат вводят внутримышечно, периферический катетер устанавливается в 38% случаев и в 22% осуществляется повторное введение лекарственного средства в более доступную вену.

Таким образом, проведенное исследование подчеркивает актуальность проблемы венозного доступа у определенной категории пациентов и нацеливает на поиск альтернативного пути введения лекарственных средств.

При ректальном введении лекарственные препараты вводятся используя слизистую прямой кишки для получения системного эффекта, если парентеральные, ингаляционный и энтеральные (пероральный, сублингвальный) пути введения невозможны, а это бывает в ряде случаев: в связи с заболеваниями больного и тяжестью его состояния; при наличии технических сложностей и необходимости привлечения высокоспециализированных кадров; возникновении ряда осложнений и низкой биодоступности лекарственных препаратов.

Прямая кишка имеет богатое кровоснабжение и развитую капиллярную сеть. Причем в области анальных (морганьевых) столбов нижнеампулярного отдела находится прямокишечное венозное (внутреннее геморроидальное) сплетение, наиболее хорошо выраженное в подслизистой основе. Из него формируются основные вены прямой кишки. Вены, входящие в его состав, расширены в диаметре; они носят название гломерул, клубочков, гломусов, кавернозных телец и залегают по всей окружности прямой кишки и связаны между собой анастомозами. Вены нижней половины прямой кишки впадают во внутренние подвздошные вены и несут кровь в нижнюю полую вену, минуя печень. При ректальном способе введения лекарственные вещества оказывают местное воздействие на слизистую оболочку прямой кишки, а также общее резорбтивное действие, всасываясь в кровь через нижние геморроидальные вены в зоне максимального всасывания. Биодоступность при таком введении лекарственных средств очень высока. Однако отсутствие в прямой кишке ферментов препятствует всасыванию лекарств белковой, жировой и полисахаридной структуры, которые не могут пройти через кишечную стенку без участия ферментов, и применение их возможно только с целью местного воздействия. В нижнем отделе толстой кишки всасываются только вода, изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы, аминокислоты и некоторые другие вещества.

Тем самым, ректальное введение позволяет избежать механического раздражения лекарственной формой слизистых оболочек желудка. Ректальное введение также можно использовать при затруднении или невозможности перорального приема, например, при рвоте, сужении пищевода или же у детей. Благодаря богатому кровоснабжению слизистой оболочки прямой кишки, при ректальном введении лекарственные вещества быстро поступают в системный кровоток. Отсутствие процесса инактивации поступивших веществ в печени обеспечивает их высокую концентрацию, что приводит к быстрому развитию терапевтического эффекта.

«Так, при ректальном введении парацетамола его биодоступность выше и максимальная концентрация препарата в крови достигается быстрее, а анальгетический эффект сохраняется дольше, чем при пероральном применении. Ректальное введение парацетамола приводит к более длительному сохранению его эффекта у детей, чем пероральное» [2, с. 19]. Также после ректального введения диазепама (0,25–0,5 мг/кг) детям в возрасте от 2 нед до 11 лет его концентрация в сыворотке крови сравнима с концентрацией при внутривенном введении. При ректальном введении морфина животным фармакокинетические параметры оказались сравнимы с таковыми при внутримышечном применении препарата.

Выделяют несколько ректальных лекарственных форм: лекарственные клизмы, суппозитории, ректальные капсулы, микроклизмы для одноразового применения, ректальные тампоны, ректальные мази, ректальные аэрозоли.

Скорость всасывания через слизистую прямой кишки зависит от следующих факторов:

•  Лекарственной формы и концентрации лекарственного вещества.

•  Объема жидкости.

•  Места введения лекарства

•  Наличия каловых масс.

•  рН содержимого прямой кишки.

•  Тонуса анального сфинктера.

•  Кровоснабжения ректосигмовидного отдела толстой кишки (индивидуальные особенности).

Таким образом, в настоящее время много лекарственных препаратов могут быть введены ректальным путем вместо парентерального или перорального введений. Обычно ректальный путь введения используется для лечения пожилых людей, тяжелобольных или в педиатрической практике. На основании вышесказанного можно выделить преимущества и недостатки ректального введения лекарственных веществ.

Преимущества ректального способа введения:

1.  Высокая скорость всасывания ЛВ, сопоставимая с внутримышечным путем введения.

2.  Лечебный эффект при данном пути введения развивается через 5–15 мин.

3.  Лекарственное вещество не подвергается воздействию ферментов пищеварительного тракта;

4.  Отсутствие раздражающего действия лекарственных веществ на слизистую желудка;

5.  Лекарственное вещество минует печень (около 50%);

6.  Удобство использования в психиатрической практике, больным в бессознательном состоянии, в педиатрии и гериатрии.

Недостатки ректального способа введения лекарственных веществ:

· Некоторая неэстетичность введения лекарственных препаратов;

· Ограниченность введения лекарственных препаратов сложной структуры, вследствие отсутствия ферментов в прямой кишке;

· Небольшая площадь всасывающей поверхности и непродолжительное время контакта лекарственного средства со слизистой оболочкой;

· Индивидуальные различия в скорости и полноте всасывания.