Статья:

Лечение турникетного синдрома (случай из практики)

Конференция: XXXVII Студенческая международная заочная научно-практическая конференция «Молодежный научный форум: естественные и медицинские науки»

Секция: Медицина и фармацевтика

Выходные данные
Уснадин Ж.Н., Кабылкызы Ж., Ермахан Ф.Е. [и др.] Лечение турникетного синдрома (случай из практики) // Молодежный научный форум: Естественные и медицинские науки: электр. сб. ст. по мат. XXXVII междунар. студ. науч.-практ. конф. № 8(36). URL: https://nauchforum.ru/archive/MNF_nature/8(36).pdf (дата обращения: 18.08.2018)
Лауреаты определены. Конференция завершена
Эта статья набрала 0 голосов
Мне нравится
Дипломы
лауреатов
Сертификаты
участников
Дипломы
лауреатов
Сертификаты
участников
на печатьскачать .pdfподелиться

Лечение турникетного синдрома (случай из практики)

Уснадин Жанаугл Насырадинкызы
студент факультета общей медицины Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г.Алмата
Кабылкызы Жансая
студент факультета общей медицины Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г.Алмата
Ермахан Фариза Ергаликызы
студент факультета общей медицины Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г.Алмата
Смаилова Назым Кайраткызы
студент факультета общей медицины Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г.Алмата
Босынбек Гулжан Кадыржанкызы
студент факультета общей медицины Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г.Алмата
Шадиева Диана Куандыккызы
студент факультета общей медицины Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г.Алмата
Каныбеков Асан
научный руководитель, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г.Алмата
Медетбеков Талгат Алпысбаевич
научный руководитель, канд. мед. наук, доц. кафедры общей хирургии Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г.Алмата
Маленкова Светлана Александровна
научный руководитель, канд. мед. наук, доц. кафедры общей хирургии Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г.Алмата

 

Проведен краткий обзор причин, клиники, лечения турникетного синдрома. Турникетный синдром пальцев относится к патологии сопровождающейся острой ишемией. Несвоевременно поставленный диагноз и не проведенное лечение приводят к некрозу тканей. В конце статьи приводится пример из клинической практики.

При турникетном синдроме органов развивается острая ишемическая патология. В связи с этим, не своевременно поставленный диагноз и не проведенное адекватно лечение способствуют развитию некроза ткани, а в некоторых случаях приводят к инвалидности пациента.

В литературе приводится очень мало информации о турникетном синдроме, что явилось поводом для его изучения.

Ишемия, развивающаяся вследствие турникетного синдрома пальцев, относится к острой патологии. Острая ишемия нейроциркуляторного генеза приводит к некрозу[3;21;34;29;30]. Однако, несмотря на явные клинические симптомы острой странгуляции, не всегда ставится правильный диагноз [6;13;18;24;31].

В литературе очень мало информации о турникетном синдроме. Первая информация о нем приводится в 1612 году [12]. Впервые клиника турникетного синдрома описана в 1832 году. Точных данных о частоте турникетного синдрома очень мало [13]. P.R. Miller и J.H. Levi [19], приводят следующие данные: каждый год среди 48000 пациентов обратившихся за помощью в госпиталь Колумбус (штат Огайо, США) у 3–4 младенцев был обнаружен турникетный синдром различных локализаций.

Эта патология встречается, в основном, у детей первых месяцев жизни, однако, может наблюдаться также и у взрослых с психическими нарушениями [3;4;8]. В основном, страдают выступающие части тела такие, как пальцы рук и ног, язычок мягкого неба, ушные козелки, наружные половые органы мужские и женские, пупок. В том случае если не будет проведено вовремя адекватное лечение, развивается некроз, в результате происходит самопроизвольная ампутация органов [25].

D.J. Barton et al. [4] описал 66 детей с турникетным синдромом. Возраст пациентов от 20 дней до 15 месяцев от рождения. В 22 случаях причиной являлись волосы, нитки от одежды или постельного белья. Из них патологический процесс наблюдался на третьем (51%) и втором (30%) пальцах стопы; и только в одном случае на пятом пальце. Из-за осложнения у двух детей была проведена ампутация пальцев.

Описано 16 случаев турникетного синдрома на пальцах рук. 13 из них наблюдались у детей младше двух месяцев. В основном, повреждались третий (51%) и второй (30%) пальцы кисти. В 9 случаях развились осложнения, у 4-х была проведена ампутация.

Некоторые авторы связывают развитие турникетного синдрома с тем, что в первые четыре месяца после родов у женщин отмечается обильное выпадение волос, которые попадают на одежду и постель ребенка [14;28].

У младенцев (до 80%) причиной являются волосы и нитки, у взрослых кольца. В некоторых случаях странгуляция может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет [1;2;3].

Нельзя забывать к тому же ритуальные завязывания волос и ниток [3;27]. Самопроизвольная ампутация пальцев наиболее часто отмечалась у представителей некоторых народов Африки6 Индии6 Кавказа [16].

Кольца могут стать причиной турникетного синдром [20;22]. В этом случае из-за развития отека, кольцо может впиваться в мягкие ткани пальца.

Турникетный синдром у детей 4–6 месяцев развивается на наружных половых органах, в основном из-за обвития их волосами. Это может случиться из-за случайного попадания волос на одежду или белье, пеленки ребенка, или же вследствие умышленного действия. Родители сразу отмечают беспокойность ребенка, обращают внимание на увеличение наружного полового органа, затруднение мочеиспускания у ребенка. Родители в случае не возможности самостоятельно удалить волос или нитку обращаются к хирургу или урологу.

В литературе был приведен случай когда, у ребенка странгуляция наружного полового органа продолжалась в течении четырех лет. В возрасте пяти лет мальчик поступил в клинику. Во время осмотра была установлена свищевая рана занимающая ¾ головки наружного полового органа.

Выяснилось, что свищ расположен в поводковой области уретры [17]. В связи с этим вместе со свищем пришлось частично ампутировать головку полового органа [8;13;27].

У девочек турникетный синдром встречается в раннем и молодом возрасте [24]. В большинстве случаев приходят к мнению, что турникет сделан нарочно [31]. Если клитор два или три раза был обмотан волосом, то развивается воспалительный процесс и болевой синдром, поэтому обследование нужно проводить под общим обезболиванием. В этом случае клитор гиперемирован, увеличен в объеме. После удаления турникета исчезнет боль, в течение суток клитор вернется к прежнему состоянию. Сообщалось, что турникетный синдром клитора, который развивается из-за волос, встречается и у взрослых женщин. Про турникетный синдром клитора девочки, у которой в течение четырех лет были боли и зуд наружного полового органа, описано в литературе. Когда девочку показали врачу, клитор и расположенные рядом ткани были некротизированы [16].

Турникетный синдром мягкого неба встречается в основном у детей [18]. Если диагноз ставится поздно, то происходит его самостоятельная ампутация. Причина странгуляции как прежде- волосы. С одной стороны конец волоса выходит изо рта, с другой стороны доходит до язычка. Состояние ребенка остается удовлетворительным, дыхание не страдает. Язычок мягкого неба отечен и гиперемирован. Если вовремя тракции волос натягивается, то давление на язычок увеличивается. Поэтому нужно адекватно выбрать обезболивание. Если развязать и удалить волос невозможно, нужно обрезать его ножницами.

Турникетный синдром шеи у детей встречается, когда ребенок ложится рядом с мамой, с сестрой или с любым членом семьи с длинными волосами [6;26]. В этой ситуации ребенок взволнован, беспокоен, ритм и глубина дыхания нарушены, обнаруживается цианоз и отек, петехии кожи в области лица и компрессия шеи. Затруднение при глотании не чувствуется, но обнаруживается компрессия кровеносных сосудов шеи. После удаления волос, иногда части из них, состояние больного быстро улучшается [1].

Некоторые авторы высказывают предположение об умышленности странгуляции у детей.

Во время оценки фотоматериалов турникетного синдрома у маленьких детей, сотрудники общества защиты детей от насилия 83%, патронажные медсестры штата Майами (США) 45% – в ответ на заданный вопрос сделали предположение о возможности развития турникетного синдрома у маленьких детей вследвие насилия [5;7;9;13;14;15].

При обращении к врачу основные жалобы родителей – беспокойство и плач ребенка без причины [17]. Во время осмотра на межфаланговых складках можно обнаружить странгуляционную борозду и отек, гиперемию пальца. Если отек развит резко, можно не заметить на мягких тканях турникета.Чем дальше патология развивается, тем будет трудней поставить диагноз [20].

Во время тщательного осмотра, даже при исползовании многократно увеличивающего лупы не всегда обнаруживается странгуляционная борозда, из-за погружения волоса в мягкие ткани и рубцевания [19]. Если невозможно удалить волос или нитку пинцетом, то придется резать ножницами. В некоторых случаях тонких волос, ниток возможно удаление инструментами для сосудистых операций, с помощью увеличительных стекол [34]. Самый легкий способ- резать с помощью скальпеля или ножниц, проведенных под турникет.

 Если нет возможности удалить турникетный синдром консервативным способом, то в операционном зале нужно проводить хирургическое обследование под общим обезболиванием. Над странгуляционной областью придется сделать латерально короткий вертикальный глубокий разрез.

Если невозможно визуально определить и освободить волос или нитку, то к месту инфильтрации в области компресси на дорсальной стороне пальца до кости нужно сделать продольный разрез, чтобы предотвратить осложнения турникетного синдрома. Таким образом, предотвращаются травмы кровеносных сосудов и нервов, расположенных в боковой области пальца. А также в этом случае травмы разгибателей сухожилий пальцев становятся минимальными.

При развитии турникетного синдрома в половом члене у мальчиков хирург или уролог чтобы не повредить нервы и питающие сосуды, производит разрез на дорсальной поверхности полового члена через зону странгуляции между corpus cavernosum и corpus spongiosum. К сожалению, частота осложнений турникетного синдрома полового члена достигает 50%, среди которых наиболее тяжелыми являются формирование кожно-уретральной фистулы и гангрена полового члена.

Турникетный синдром могут вызывать кольца. Развивается отек, украшение впивается в палец и перестает сниматься. Прежде чем снять кольцо, следует оценить выраженность нервно-сосудистых расстройств пальца, глубину врезания (последнюю лучше рентгенологически). Палец надо хорошо намылить или смазать минеральным маслом. Чтобы уменьшить отек, поднять конечность, охладить палец льдом или подвергнуть компрессии. Эффективна техника «дорожки», по ней легче снять кольцо. Используют нити. Лучше применить шелковую нить № 8–10 длиной 40–50 см. Процедура выполняется под наркозом, можно сделать регионарную анестезию пальца 1–2% раствором лидокаина без адреналина проксимальнее зоны странгуляции. С помощью хирургической иглы конец нити пропускают под кольцо с дистальной стороны, захватывают левой рукой. Другим концом нити обматывают палец как можно плотнее в один слой от кольца до конца средней фаланги. И через несколько минут левой рукой начинают разматывать. Скользя по нити в дистальном направлении, кольцо постепенно снимается.

Если попытки консервативного удаления неэффективны, украшение распиливают.

Клиническое наблюдение. В городе Алматы в поликлинику «Сункар» 11.09.2015 г. была доставлена мама с 4,5 месячным ребенком к хирургу для оказания срочной медицинской помощи. Мама ребенка обнаружила обернутый кончик волоса на основной фаланге второго пальца правой стопы, когда это появилось не знает. Ребенок отказался от груди, плакал без причины.

Температура тела нормальная. Исследование младенца клинических признаков системного воспалительного процесса не выявило. 2-й палец правой стопы гиперемирован, отечен, дистальный отдел пальца инфильтрирован, синюшного цвета. В области ногтевой фаланги обнаружена циркулярная борозда, с расщеплением кожи. После осмотра под увеличением в расщелине кожи удалось обнаружить кончик волоса, который был обернут вокруг пальца на 540о. С помощью пинцета и ножниц волос удален. Отек, инфильтрация, гиперемия купировались в течение нескольких часов, заживление раны первичным натяжением. Диагноз: турникетный синдром 2-го пальца правой стопы. После манипуляции назначена антибактериальная терапия.

Через месяц при повторном осмотре ребенка патологии не было обнаружено.

Диффенциальную диагностику турникетного синдрома целесообразно проводить с различными формами панарация.

Заключение: Во всех случаях появления инфильтрации, гиперемии, либо синюшности пальца (ев) у младенцев должна быть настороженность в отношении вероятности наличия турникетного синдрома с обязательной консультацией детского ортопеда или хирурга.

 

Список литературы:
1. Абаев Ю.К. Турникетный синдром у детей, Вестник хирургии, 2012, – 2. – 105–108 с.
2. Барсегянц Л.О. Судебно-медицинское исследование вещественных доказательств (кровь, выделения, волосы). – М.: Медицина, 1999. – 272 с.
3. Alpert J.J.,Filler R., Glasser H.H/Strangulation of an appendage by hair wrapping(N.Engl.J.Med.-1965-Yol. 273 – P. 866–867)
4. Biehler J.L.,SieckCh.,Bonner B.,Steumky J.H. A survey of health care and child protective services provider knowledge regarding the toe tourniguet syndrome (Child Abuse Negl. – 1994. – Vol. 18. – P. 987–993.)
5. Chegwidden H.J.,Polrier M.P. Near strangulation as a result of hair turniguet syndrome (Clin. Pediatr. – 2005 – Vol. 44. – P. 359–361).
6. DeweeseJ.A, Elkner W.C. Strangulation of the penis with a human hair (Urol. Cutan.Rev. – 1951 – Yol.55. – P. 37–38).
7. Farah R. Cerny J.C Penis tourniguet syndrome and penile amputation (Urology-1973 – Vol.2. – P.310–311).
8. Fasano F.J. Harrison R. Foreign body granuloma and synovitis of the finger-a hazard of ring removal by the sawing technigue (J. Hand Surg. – 1987 – Vol. 12 – A – P.621–623).
9. Fitz-Henley M. Images and diagnoses (West Indian Med.J. – 2000 – Vol. 49. – P.65.)
10. Ganakos J.J. Cocores J.A. Terris A. Ainhum( dactylolisis spontanea), Report of bilateral cases and literature review (J. Am. Pod. Med. Assoc. – 1986 – Vol. 76. – P. 676–680).
11. Guilllimeau J. The nursing of children. –London (Hatfield, 1612 – Chap. 24A).
12. Haddad F.S. Penile strangulation by human hair.Report of three cases and review of the literature (Urol. Int. – 1982 – Vol. 37. – P. 375–378).
13. Horton C.E., Devine C.J. Hypospadias. In. C.E. Horton (Ed.). Plastic and Reconstructive Surgery of genital Area. – Boston: Little, Brown, 1973.
14. Klusmann A., Lenard H.G. Tourniguet syndrome –accident or abuse (Eur. J. Pediatr. – 2004 – Vol.163. – P. 495–498).
15. Krishna S., Paul R.I. Hair tourniguet syndrome of the uvula (J.Emerg. Med. – 2003 – Vol. 24 – P.325–326).
16. Mack J.W., Takamoto R.M., Jones F.R. et. аl. Toe tourniguet syndrome (West J. Med – 1976 – Vol. 125. – P. 335–336).
17. Mc. Neal R.M. Cruickshank G.C. Strangulation of the uvula by hair wrapping (Clin. Pediatr. – 1987 – Vol. 26. – P.599–600).
18. Miller P.R. Levi J.H. Hfir strangulation (J.Bone Joint. Surg. – 1977. – Vol. 59A. – P. 132).
19. Mosely L.H. Digital entanglement in the blanket string, case of the necrosis digit (NZ Med.J. – 1979 – Vol. 90. – P.150–152).
20. Narkewicz R.M. Distal digital occlusion (Pediatrics. – 1978 – Vol.61. – P.922–923.)
21. Noott G.G. Hazard from nylon (Br.Med.J. – 1967 – Vol. 67. – P. 370).
22. Peckler B., Hsu C.K. Tourniguet syndromes, a review of constricting band removal (J. Emerg.Med. – 2001 – Vol. 20. – P. 253–262).
23. Press S. Schahner L., Paul P. Clitoris tourniguet syndrome (Pediatrics. – 1980 – Vol. 66. – P.781–782).
24. Rague C.J. Stein K.M. Lane J.M. Pseudoainhum constrinting bands of the extremities (Arch.Dermatol. – 1972 – Vol. 105. – P.434–438).
25. Rich M., Keating M.A. Hair tourniguet syndrome of the clitoris (J. Urolog. – 1999 – Vol. 162. – P. 190–191).
26. Sahn D.J. Penis tourniguet syndrome (Pediatrics. – 1971 – Vol. 48. – P. 675).
27. Strahlman R.S. Toe tourniguet syndrome in association with maternal hair loss (Pediatrics. – 2003 – Vol.111. – P.685–687).
28. Sudhan S.T., Gupta S.Plutarco C.Toe tourniguet syndrome-acsidental or intentional? (Eur.J. Pediatr. – 2000 – Vol.159. – P.866–874).
29. Sunil I.M. The hair-thread-tourniguet syndrome: report of unusual presentation of this rare condition (Hand. Surg. – 2001 – Vol. 6. – P. 231–233).
30. Sylwertzak M.S. Feldmann, Fisher B. Recurent clitoral tourniguet syndrome (Pediatrics. – 2000 – Vol. 105. – P. 866–867).
31. Thilagarajah M. An improved method of ring removal (J. Hand. Surg. – 1999 – Vol. 14 – B – P. 118–119).