Принципы местного лечения кандидоза полости рта различного клинического течения, показания к системному применению противогрибковых препаратов

Грибки рода Candida являются представителями нормальной флоры желудочно-кишечного, урогенитальных трактов, ротовой полости людей, но отмечается их способность к локальному инфицированию слизистых оболочек, очаговой инвазии и диссеминированию (кандидемия).

В практике врача стоматолога нередко такое явление, как инфицирование полости рта грибками рода Candida.

Кандидоз полости рта – локальное инфицирование тканей ротовой полости грибами рода Candida (в основном, C. albicans). Является наиболее распространённой грибковой инфекцией ротовой полости, встречающейся у лиц любого пола и возраста, а также, что важно, у лиц с местным или общим иммунодефицитом.

Основная цель лечения кандидоза полости рта – уменьшение дискомфорта пациента, улучшение качества его жизни, улучшение употребления пищи в случае, если акт затруднен.

В отсутствие терапии у пациентов со значительным иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные, лица, у которых имеет место применение местных и системных глюкокортикостероидов, химиотерапия) ротоглоточный кандидоз может развиться до степени очаговой инвазии или же диссеминировать, вследствие чего важны ранняя диагностика, лечение и динамическое наблюдение.

Для кандидозов, ассоциированных с зубными протезами, рекомендуется активная дезинфекция протеза для окончательного излечения. Доказано, что чистка зубных протезов с помощью пасты показывает себя более эффективной в отношении к удалению бляшек и дезинфекции по сравнению с замачиванием их в ферментативных растворах.

Важно тщательное ежедневное удаление бактериальной биоплёнки на зубных протезах путем замачивания и ручной чистки с эффективным неабразивным чистящим средством для зубных протезов, т.к. доказана эффективность данных методов в предотвращении развития не только кандидоза полости рта, но и стоматита, так же ассоциированного с протезами. Не рекомендуется носить протезы более суток, т.к. существует корреляция между длительным ношением и развитием стоматита и протез-ассоциированного кандидоза.

Наиболее распространенные грибки рода Candida, C. albicans, являющиеся самыми частыми возбудителями кандидоза полости рта обычно чувствительны ко всем основным противогрибковым препаратам, и большинство пациентов с обсуждаемой патологией реагируют на местную терапию. Случаи кандидоза ротовой полости легкой и средней степеней тяжести рекомендуется лечить местными азоловыми и противогрибковыми препаратами (клотримазол, миконазол), местными полиенами (нистатин) и гинцианвиолетом. Необходимо отметить, что суспензия нистатина характеризуется высоким содержанием сахарозы и ее длительное применение, в особенности у лиц с гипосаливацией и ксеротомией, увеличивает риск возникновения и развития кариеса.

Тяжелое течение характеризуется инвазией в глубоколежащие ткани, диссеминированием, и свойственно оно чаще для людей с иммунодефицитами. Лечение кандидоза полости рта тяжелого течение не может быть ограничено лишь препаратами местного применения, т.к. распространение патогенных микроорганизмов не ограничена лишь эпителиальным слоем, поэтому в таких случаях применяется терапия системными азолами (флуконазол таблетированный, пероральный раствор итраконазола, суспензия позаконазола).

Современные рекомендации по инфекционным заболеваниям при тяжелом течении кандидоза полости рта советуют использовать флуконазол, оставив другие азольные препараты в качестве резерва на случай резистентности к флуконазолу. В свою очередь итраконазол для перорального приема и пероральная суспензия позаконазола эффективны в той же степени, что и препарат первой линии, но пероральная суспензия позаконазола переносится пациентами легче. В то же время капсулированные кетоконазол и итраконазол менее эффективны по сравнению с таблетированным флуконазолом (вследствие вариабельной абсорбции в желудочно-кишечном тракте).

Ротоглоточный кандидоз, не отвечающий на терапию флуконазолом, отвечает на лечение пероральной суспензией позаконазола примерно у 60-70% пациентов. Пероральный итраконазол является альтернативным лечением (третьей линией терапии). Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты от применения позаконазола включают в себя головную боль, лихорадку, тошноту, рвоту и диарею, кетоконазол же может привести к тяжелому поражению печени, надпочечниковой недостаточности. В настоящее время пероральный кетоконазол во многих странах не рекомендуется для лечения грибковых инфекций, т.к. преимущества терапии им не превышает потенциальные риски (данная рекомендация не относится к местным формам кетоназола).

Пероральный кетоконазол может применяться только в случаях, угрожающих жизни пациента, когда препараты предыдущих линий оказались неэффективны либо не переносятся пациентом, а также если потенциальные преимущества превышают потенциальные риски. Оценка функции печени и надпочечников у пациентов, которым проводится терапия кетоконазолом, проводится как до, так и после лечения. Логично, применение кетоконазола противопоказано пациентам с патологиями печени и надпочечников.

Терапия любыми пероральными азолами может сопровождаться расстройствами желудочно-кишечного тракта. При длительности лечения, превышающей 3 недели, необходимо периодически мониторировать функции печени и надпочечников.

В случае тяжелого течения ротоглоточного кандидоза у пациентов с резистентной к азолом микроорганизмами рекомендуется терапия анидулафунгином, каспофунгином, микафунгином, вориконазолом, амфотерицином B.

Внутривенное введение амфотерицина B рекомендовано в случае прогрессирующей потенциально опасной для жизни пациента грибковой инфекции. Суспензия данного препарата может быть использована для перорального приема, если штаммы микроорганизмов оказались резистентны к итроконазолу.

В последнее время была отмечена устойчивость грибков рода Candida (albicans и non-albicans) к каспофунгину.

Показания к внутривенному введению противогрибковых препаратов являются поводом направить пациента на лечение к инфекционисту.

Терапия же ангулярного хейлита в свою очередь включает комбинированный прием нистатина с использованием 0,1% триамцинолоновой мази/крема, 1% мази клотримазола, 2% мази миконазола, 2% крема кетоконазола.

Кандидоз полости рта довольно распространённое заболевание, знания по его терапии становятся более актуальными с течением времени, поэтому необходима осведомленность не только о лечении кандидоза ротовой полости, но и орофарингеального кандидоза у пациентов с разным течением, лиц разных категорий, в зависимости от наличия у них иммунодефицитных состояний, онкологических заболеваний и соответствующего лечения и т.д.