Значимость клинической картины и анамнеза заболевания в определении локализации миоматозного узла у пациенток с подозрением на миому матки

Миома (лейомиома) матки – моноклональная доброкачественная опухоль из клеток гладкой мускулатуры матки, классифицирующая по локализации и направлению роста следующим образом:

1. Субсерозная, при которой наблюдается рост миоматозного узла в сторону брюшной полости под серозную оболочку матки;
2. Субмукозная, при которой наблюдается рост миоматозного узла в сторону полости органа под слизистую оболочку матки;
3. Интерстициальная, при которой наблюдается рост миоматозного узла в толще миометрия.

Также существует классификации лейомиомы матки согласно рекомендациям, предложенным в 2011 году экспертной группой Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO):

1. Субмукозный тип:

0. Подслизистая миома на ножке, полностью локализованная в матке;
1. Интрамуральная миома, выступающая в полость матки более чем на 50%;
2. Интрамуральная миома, выступающая в полость матки менее чем на 50%;

2. Другой тип:

3. Интрамуральная миома, контактирующая с эндометрием, полностью внутристеночная;
4. Интрамуральная;
5. Субсерозно-интрамуральная, выступающая в брюшную полость менее чем на 50%;
6. Субсерозно-интрамуральная, выступающая в брюшную полость более чем на 50%;
7. Субсерозная на ножке;
8. Специфическая (например, цервикальная);

3. Гибридный тип: вовлечение в процесс как эндометрия, так и серозной оболочки (в кодировке указываются две цифры: первая отображает связь с эндометрием, вторая – с серозной оболочкой).

По клиническим проявлениям миома матки делится на бессимптомную (от 50 до 80% случаев) и симптомную (от 20 до 50% случаев).

В зависимости от локализации миоматозного узла пациентки с симптомной лейомиомой матки могут предъявлять жалобы на: аномальные маточные кровотечения; тазовую боль; увеличение живота; дизурические явления; дисхезические явления; бесплодие.

При этом значимыми моментами анамнеза являются: отсутствие беременности и родов; раннее менархе; увеличение частоты менструации; длительная дисменорея; отягощенная наследственность; избыточная масса тела; артериальная гипертензия; сахарный диабет; возраст (пик заболеваемости – 40-50 лет).

При бимануальном влагалищном исследовании определяется увеличенная в размерах матка с неровными контурами (за счет плотных миоматозных узлов).

Одним из осложнений для пациенток с миомой матки является некроз миоматозного узла, который наблюдается примерно у 7% пациенток с данным заболеванием, нередко во время беременности/послеродовом/послеабортном периоде.

Данное осложнение может быть связано с перекрутом ножки при субсерозной локализации либо с недостаточным кровоснабжением образования. Во время беременности создаются предпосылки для некроза миоматозных узлов: снижение кровотока в миометрии с повышением тонуса сосудов, нарушением венозного оттока. Также играет роль быстрое увеличение миоматозных узлов вместе с ростом беременной матки. Формирование некроза сопровождается развитием отека, кровоизлияний, асептического воспаления в образовании, при прогрессировании заболевания – возможное развитие перитонита.

Причиной перекрута ножки образования (в случае его субсерозной локализации на ножке) являются чрезмерные физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления. К факторам, способствующим перекруту, относятся ассиметричная форма, неравномерная плотность миоматозного узла.

При перекруте ножки субсерозного миоматозного узла заболевание развивается остро с возникновением схваткообразных болей внизу живота, тошноты, рвоты, озноба, сухости во рту, дисхезических явлений, в то время как для недостаточного кровоснабжения миоматозного узла, который чаще развивается во время или после беременности, характерна более стертая клиническая картина с постепенным проявлением симптомов: пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, периодически усиливающиеся, ослабевающие и исчезающие. Приступы болей при недостаточном кровоснабжении сопровождаются тошнотой, ознобом, повышением температуры тела, тахикардией.

К неинвазивным методам диагностики осложнений лейомиомы матки относится ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, при котором можно установить локализацию образования, а также выявить признаки нарушения кровоснабжения миоматозного узла: снижение и неоднородность эхографической плотности, появление жидкостных полостей в узле.

Для установления значимости анамнеза и клинической картины в предположении локализации миоматозного узла с нарушенным кровоснабжением было изучено 10 историй болезней пациенток с подозрением на миому матки, у которых в ходе диагностических мероприятий были диагностированы образования матки различных локализаций. 5 пациенток, помимо жалоб, характерных для миомы матки, предъявляли жалобы, характерные для перекрута ножки миоматозного узла: остро возникшие схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвоты, озноб, сухость во рту, дисхезические явления, в анамнезе беременности не было; 5 других пациенток предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота и пояснице, периодически усиливающиеся, ослабевающиеся и исчезающие, приступы болей сопровождались тошнотой, ознобом, повышением температуры тела, из анамнеза – беременность. У всех пациенток в ходе диагностики было выполнено УЗИ органов малого таза, в результате которого было обнаружено образование матки с признаками нарушения кровообращения.

Результаты анализа историй болезней представлены в таблице:

Таблица 1.

Симптоматика и анамнез пациенток с результатами УЗИ (классификация по FIGO)

Как показывает таблица, у пациенток с анамнезом и симптоматикой, характерными для некроза миоматозного узла, выявлялась локализация 7 по FIGO (субсерозная миома на ножке), в то время как у пациенток с клинической картиной и анамнезом заболевания, характерными для нарушения кровообращения в миоматозном узле, локализация по FIGO – от 2 до 5, при который образование локализуется преимущественно интрамурально.

Таким образом, характерные клинические картина и анамнез заболевания с большой долей вероятности могут предположить верную локализацию миоматозного узла при подозрении на миому матки, что позволит заранее выстроить стратегию дальнейшего ведения пациентки.