Особенности хирургической анатомии пищеводно-желудочного перехода как факторы развития разрывно-геморрагического синдрома

Актуальность. Разрывно-геморрагический синдром (синдром Меллори-Вейсса) относится к числу неотложных состояний в абдоминальной хирургии [1; 2; 3; 4; 6; 8; 9]. В настоящее время они являются ведущими среди всех кровотечений неязвенного генеза [1; 4; 5; 6; 8; 9]. Несмотря на значительные достижения в их эндоскопическом лечении [1–9], число рецидивов геморрагии при синдроме Меллори-Вейсса достигает 20–30%, послеоперационная летальность – 10–17%, а общая летальность – 7% [1; 6; 8; 9].

Цель. Определить анатомические закономерности возникновения разрывов при синдроме Меллори-Вейсса, как одной из наиболее часто встречающихся причин гастродуоденальных кровотечений неязвенного генеза.

Материал и методы. Топографо-анатомические исследования выполнены в Воронежском бюро судебной медицины на 34 нефиксированных трупах людей, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с патологией органов пищеварительного тракта. Среди них мужчин было 24, а женщин – 10. Возраст мужчин варьировал от 23 до 65 лет (в среднем – 44 ± 3 года), женщин – от 21 до 83 лет (в среднем – 49 ± 7 лет). Изучены особенности вариантной анатомии абдоминального отдела пищевода, входной части и дна желудка и динамика посекторального изменения толщины футляров стенки пищеварительного тракта в эзофагокардиальной области. Проводилось определение 12 показателей абдоминальной части пищевода: угла Гиса, правого желудочно-пищеводного угла; длины окружности, поперечных размеров, передне-задних размеров во фронтальной и горизонтальной плоскостях (в верхнем и нижнем отделах); длины брюшного отдела пищевода вдоль передней, правой, задней и левой его поверхностей. Затем извлекался органокомплекс, включающий наддиафрагмальную часть пищевода и желудок. Особенности структуры слизисто-подслизистого футляра и стенок эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта в целом изучались в пределах четырех секторов отдела (переднего, правого, заднего, левого) с учетом 18 измерений путем макропрепаровки и гистоморфометрического исследования. Для выявления взаимосвязей между показателями, характеризующими внешнее строение абдоминального отдела пищевода, толщину стенки и слизисто–подслизистого футляра пищеводно–желудочного перехода, применялся корреляционный и факторный анализы.

Результаты. Проведенные на 34 нефиксированных трупах людей исследования синтопии и вариантной анатомии абдоминального отдела пищевода и желудка, особенностей структурного строения и морфологических особенностей массива слизисто-подслизистого (внутреннего) и серозно-мышечного (наружного) футляров эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта, как важных топографо-анатомических факторов, составляющих морфологическую основу возникновения разрывно-геморрагического синдрома, позволили выявить следующие закономерности. Показатели поперечного размера и длины окружности абдоминального отдела пищевода взаимозависимы и имеют большую величину в его нижней части, чем соответствующие показатели в верхней. Наибольшая длина абдоминальной части пищевода отмечена со стороны её передней и правой поверхностей, а наименьшая – вдоль левой поверхности. Размер поперечного сечения слизисто–подслизистого футляра желудка в области его дна равен ½ поперечного сечения всей толщины стенки желудка на этом же уровне. Размер поперечного сечения внутреннего футляра и всей стенки пищевода и кардиального отдела желудка наибольшая в переднем секторе, а наименьшая – в левом, причём, уменьшение выраженности массива (толщины) футляров пищеварительной трубки происходит строго по часовой стрелке. Наиболее прочный, характеризующийся еще и наиболее выраженным массивом тканей, передний сектор эзофагокардиальной зоны соседствует с наиболее слабым, характеризующимся минимально выраженным массивом тканей, правым сектором. Постоянство выраженности массива слизисто-подслизистого (внутреннего) футляра и массива стенки пищевода и кардиального отдела желудка в целом отмечено во фронтальной плоскости (сверху вниз). В левом секторе, по сравнению с другими секторами зоны, отмечена наиболее плотная структурная связь внутреннего (слизисто-подслизистого) футляра с наружным (мышечно-серозным) как в абдоминальном отделе пищевода, так и в кардиальном отделе желудка. Приведенные данные топографо-анатомического исследования подтверждаются гистоморфометрическими исследованиями особенностей структуры и межфутлярных взаимоотношений в стенке различных секторов эзофагокардиального отдела: уменьшение массива слизистого слоя, слизисто-подслизистого футляра, мышечных слоев, адвентициальной оболочки и общего массива стенки желудочно-кишечного тракта в горизонтальной плоскости в направлении по часовой стрелке от переднего сектора до левого и постоянством массива слизистой оболочки, продольного мышечного слоя и адвентициальной оболочки во фронтальной и сагиттальной плоскостях в каждом из секторов эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта.

Выявленные закономерности структурных посекторальных изменений массивов футляров эзофагокардиальной зоны, выявленные как наиболее прочные, так и наиболее слабые отделы зоны, более прочная структурная межфутлярная связь в левом секторе нашли свое подтверждение в понимании закономерностей локализации разрывов при синдроме Меллори-Вейсса.

Разработанная математическая модель позволила нам окончательно раскрыть механизм образования вертикальных разрывов в зоне перехода пищевода в желудок (разрывно-геморрагического синдрома): при внезапном и последовательном повышении давления в желудке с наибольшей вероятностью происходит разрыв тканей в правом и заднем секторах эзофагокардиального отдела, реже – в левом (более подвижном и мобильном вследствие наличия газового пузыря) и значительно реже – в переднем секторе эзофагокардиальной отдела, как наиболее мощном и малофиксированном.

Выводы.

1.  Выявленная взаимосвязь между особенностями хирургической анатомии абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, массивом и структурой тканевых футляров, межфутлярными структурными связями и характером возникающих разрывов позволяет объяснить механизм возникновения разрывно-геморрагического синдрома.

2.  Доказано, что вертикальная направленность и локализация разрывов преимущественно на границах правого и заднего секторов эзофагокардиального перехода определяются особенностями морфологической структуры и разной выраженностью массивов тканей, обладающих разной степенью упругости и физической прочности.

3.  Основным решающим фактором в механизме возникновения разрывов при синдроме Меллори-Вейсса является акт рвоты, характеризующийся внезапной мощной антиперистальтической волной в желудке, повышением внутрижелудочного давления, расслаблением (растяжением) эзофагокардиального перехода. Результаты функциональной агрессии на область эзофагокардиального перехода в виде акта рвоты, тяжесть разрывов анатомических структур и выраженность кровотечений при разрывно-геморрагическом синдроме усугубляются наличием сопутствующих заболеваний, местными патологическими изменениями, наличием мощной системы артериального кровоснабжения (a. gastrica sinistra).