РЕАБИЛИТАЦИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПОСЛЕ УЧАСТИЯ В «ГОРЯЧИХ ТОЧКАХ»: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Аннотация. В статье рассматриваются современные подходы к психологической и медицинской реабилитации военнослужащих, прошедших боевые действия. Анализируются результаты мета-анализов и клинических исследований последних лет, посвящённых эффективности травма-фокусированных методов терапии (пролонгированной экспозиции, когнитивно-процессинговой терапии, ЭМДР), а также новым направлениям

— терапии моральной травмы на основе терапии принятия и ответственности. Отдельное внимание уделяется проблеме моральной травмы как ключевому фактору, отличающему боевой ПТСР от гражданского. Приводятся данные о текущем состоянии реабилитационной системы для участников боевых действий.

Ключевые слова: реабилитация военнослужащих, ПТСР, моральная травма, пролонгированная экспозиция, когнитивно-процессинговая терапия, ЭМДР, терапия принятия и ответственности.

Введение

Участие в боевых действиях в «горячих точках» сопряжено с воздействием экстремальных стрессоров, которые выходят за рамки обычного человеческого опыта. Последствия такого опыта могут проявляться в виде посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), депрессии, тревожных расстройств, а также специфического феномена, получившего название «моральная травма» (moral injury) [10]. Актуальность темы реабилитации военнослужащих резко возрастает в связи с большим количеством участников современных вооружённых конфликтов, возвращающихся к мирной жизни с тяжёлыми физическими и психологическими последствиями. По данным открытых источников, только число тяжелораненых среди российских военнослужащих может составлять сотни тысяч человек [3], не говоря о тех, чьи травмы носят «невидимый» психологический характер.

Цель данной статьи — систематизировать современные (2020–2025 гг.) научные данные об эффективных подходах к реабилитации военных, вернувшихся из «горячих точек», с акцентом на психотерапевтические вмешательства с доказанной эффективностью и новые направления лечения моральной травмы.

1.Эффективность травма-фокусированных методов психотерапии

На сегодняшний день в мировой практике накоплена значительная доказательная база по эффективности психотерапевтических вмешательств для лечения ПТСР у военнослужащих и ветеранов. К методам с наиболее убедительными данными относятся пролонгированная экспозиция (Prolonged Exposure, PE), когнитивно-процессинговая терапия (Cognitive-Processing Therapy, CPT) и десенсибилизация и переработка движениями глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR) [4]. Эти подходы объединяет направленность на переработку травматических воспоминаний и снижение реакций избегания.

Мета-анализ, опубликованный в JAMA Psychiatry в 2025 году, показал, что среди военных и ветеранских популяций уровень утраты диагноза ПТСР при использовании CPT и PE составляет 44-50%, при когнитивной терапии ПТСР — 76%, при когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) — 61% [7]. Для сравнения, терапия, сфокусированная на настоящем (Present-Centered Therapy, PCT), даёт лишь 28% утраты диагноза. Авторы исследования подчёркивают: «Результаты этого систематического обзора и мета-анализа дополняют текущую литературу по лечению ПТСР и показывают, что каждый из травма-фокусированных методов привёл к более высоким показателям утраты диагноза, чем PCT» [7].

При этом исследователи отмечают важную закономерность: в выборках с преобладанием женщин эффективность PE выше, а КПТ — ниже. Это указывает на необходимость учёта гендерных факторов при планировании реабилитационных программ для военнослужащих. Кроме того, сохраняется проблема преждевременного прекращения терапии. Систематический обзор 2018-2019 годов, зарегистрированный в базе PROSPERO, специально изучал факторы выбывания военнослужащих из программ лечения ПТСР, депрессии и алкогольной зависимости [1].

2.Моральная травма: новый фокус реабилитации

Одним из наиболее значимых достижений последних лет стало признание того, что стандартные протоколы лечения ПТСР не всегда эффективны для ветеранов, страдающих от моральной травмы. Моральная травма определяется как «устойчивое чувство предательства своих глубинных моральных ценностей» [10]. В отличие от страха, лежащего в основе классического ПТСР, моральная травма связана с чувством вины, стыда, гнева и экзистенциальным кризисом, возникающими в ситуациях, когда военнослужащий был вынужден действовать в противоречии со своими убеждениями или стал свидетелем непредотвратимого страдания.

Исследование, проведённое среди британских ветеранов, показало, что их опыт прохождения психологического лечения при моральной травме был неоднозначным: «Отзывы о когнитивно-поведенческой терапии были смешанными, некоторые описывали, что она не уменьшала их чувство вины или стыда» [2]. Ветераны отмечали, что ключевым фактором успеха является сильный терапевтический альянс, а в будущих методах лечения важно фокусироваться на ценностях, использовать письменные практики и включать сессии со значимыми близкими [2].

В ответ на эту потребность разрабатываются специализированные протоколы. Протокол «Restore and Rebuild» (R&R), исследуемый в рамках рандомизированного контролируемого исследования фазы 2 среди британских ветеранов, представляет собой один из первых стандартизированных подходов к лечению моральной травмы [5]. Исследование, протокол которого опубликован в BMJ Open в 2024 году, сравнивает R&R со стандартным лечением (TAU).

Особого внимания заслуживает протокол терапии принятия и ответственности для моральной травмы (ACT-MI). Это групповая программа из 12 сессий, направленная не на устранение симптомов, а на функциональное восстановление — помощь ветеранам в идентификации и следовании своим ценностям даже в присутствии болезненных моральных эмоций [8]. По состоянию на март 2024 года набор участников в исследование ACT-MI был завершён, и продолжается сбор данных на этапах пост-терапевтического наблюдения [8]. Отличительной особенностью ACT-MI является теоретическая основа социального функционализма, согласно которой моральные эмоции имеют эволюционное значение для выживания группы, и задача терапии — не избавиться от них, а научиться иначе с ними взаимодействовать [10].

3.Нейробиологические аспекты реабилитации

Понимание биологических механизмов боевой психической травмы открывает новые возможности для реабилитации. Хотя в поисковых результатах не представлено свежих нейровизуализационных исследований, существующий массив данных указывает на изменения в работе гиппокампа, миндалевидного тела и префронтальной коры у лиц с ПТСР. Терапевтический эффект успешной психотерапии связывают с восстановлением нормальной функциональной связности между этими структурами. Физическая реабилитация также остаётся критически важной: для многих ветеранов она начинается с протезирования и длительного курса восстановления после ампутаций, как это показано на примере российских военных, проходящих реабилитацию в санаториях Подмосковья [6].

4.Система реабилитации: российский и международный опыт

В России с 2023 года действует государственный фонд «Защитники Отечества», созданный для поддержки участников специальной военной операции. По данным на август 2023 года, региональные отделения фонда получили более 173 тысяч обращений. Социальная поддержка оказана более чем 21 тысяче ветеранов, юридическая помощь — 13,5 тысячи, психологическая помощь — 5,7 тысячи человек [9]. Работают и негосударственные инициативы, такие как проект «Перезагрузка» (Общероссийский народный фронт), который помимо медицинской реабилитации оказывает помощь в получении российского гражданства, документов и индивидуальных программ реабилитации [6].

Международный опыт показывает, что ключевыми элементами успешной реабилитации являются доступность травма-ориентированной психотерапии, работа с семьёй и социальная реинтеграция. Возрастает интерес к экспозиционной терапии с использованием технологий виртуальной реальности, а также к краткосрочным протоколам, которые могут быть масштабированы для широкого охвата ветеранов.

Заключение Современные научные исследования демонстрируют, что эффективная реабилитация военнослужащих после «горячих точек» должна сочетать несколько компонентов: травма-фокусированную психотерапию с доказанной эффективностью (PE, CPT, EMDR), учёт феномена моральной травмы и применение соответствующих протоколов (ACT-MI, R&R), медицинскую реабилитацию физических последствий, социальную поддержку и помощь в реинтеграции. Дальнейшие исследования должны быть направлены на персонализацию лечения на основе биомаркеров и клинических характеристик, разработку и валидацию краткосрочных интервенций для моральной травмы, а также на изучение эффективности дистанционных форматов терапии. Только комплексный подход, интегрирующий достижения клинической психологии, нейробиологии и социальной работы, способен обеспечить полноценное возвращение ветеранов к полноценной жизни в обществе.