ВЛИЯНИЕ ОККЛЮЗИОННЫХ НАРУШЕНИЙ И ДИСФУНКЦИИ ВНЧС НА ВЫБОР КОНСТРУКЦИИ ПРИ НЕСЪЁМНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ

Введение

Несъёмное ортопедическое протезирование является одним из основных методов восстановления анатомической формы, функции и эстетики зубочелюстной системы при частичной утрате зубов и значительном разрушении твёрдых тканей зубов. Долговечность ортопедических конструкций определяется не только свойствами используемого материала и качеством изготовления протеза, но и состоянием зубочелюстной системы в целом. Окклюзионные нарушения и повышенная активность жевательных мышц могут способствовать сколам, трещинам и снижению срока службы ортопедических конструкций.

Актуальность данной проблемы обусловлена необходимостью индивидуального выбора материала и конструкции с учётом функционального состояния зубочелюстной системы. Особое значение имеют предварительная оценка и коррекция окклюзионных взаимоотношений, а также выбор материала с необходимой прочностью и устойчивостью к функциональным нагрузкам.

Цель научной работы – обосновать основные принципы выбора конструкции и материала при несъемном протезировании пациентов с окклюзионными нарушениями и дисфункцией ВНЧС с учётом их функционального состояния.

I. Окклюзионные нарушения при несъёмном протезировании

Рисунок 1. Окклюзионные контакты верхней челюсти

Окклюзия представляет собой взаимоотношение зубных рядов при контакте зубов верхней и нижней челюсти. Нормальное распределение окклюзионных контактов обеспечивает стабильную работу зубочелюстной системы. В свою очередь, окклюзионные нарушения характеризуются изменением взаимоотношений между зубными рядами и могут возникать вследствие частичной потери зубов, патологической стираемости и деформации зубных рядов. В результате изменяется характер контактов между зубами и распределение жевательной нагрузки [1, с. 28–34]. При несъёмном протезировании оценка окклюзии необходима для правильного распределения нагрузки и адаптации конструкции к индивидуальным особенностям пациента.

Рисунок 2. Окклюзионные контакты нижней челюсти

II. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – парный сустав, соединяющий нижнюю челюсть с височной костью черепа, он обеспечивает движения нижней челюсти, необходимые для жевания, речи и глотания. Особенностью ВНЧС является то, что оба сустава функционируют совместно, поэтому изменение движений в одной области может отражаться на работе всей зубочелюстной системы [2, с. 48–53].

Дисфункция ВНЧС может проявляться болью, щелчками, ограничением или изменением движений нижней челюсти. Интересным аспектом является тесная взаимосвязь ВНЧС с окклюзией: изменение положения зубов и характера их контактов может влиять на траекторию движения нижней челюсти. Поэтому при ортопедическом лечении важно учитывать не только состояние зубов, но и функцию сустава [3, с. 54–59].

Рисунок 3. Анатомическое строение ВНЧС

III. Диагностика и гнатологический анализ перед протезированием

Перед несъёмным протезированием необходимо провести комплексную гнатологическую оценку. В первую очередь определяют характер смыкания зубных рядов, наличие преждевременных контактов, особенности движения нижней челюсти, локализацию шарнирной оси и распределение жевательной нагрузки [4, с. 80–85]. Клинический протокол ортопедического лечения пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава и нарушениями окклюзии кардинально отличается от стандартного стоматологического приёма и основывается на принципе строгой двухэтапности. Немедленное изготовление постоянных несъёмных конструкций при наличии суставной дисфункции нежелательно, так как фиксация прикуса в условиях мышечного гипертонуса может привести к риску прогрессирования патологии.

На первом, лечебно-диагностическом этапе, после проведения КЛКТ и МРТ, ключевое значение приобретает подготовка сустава и расслабление мышц. При наличии острых мышечно-суставных блоков и ограничения открывания рта применяется мануальная мобилизация ВНЧС по концепции Маллигана, основанная на принципе безболезненного ручного направления сустава параллельно с активным движением челюсти, что позволяет оперативно восстановить биомеханику и вправить смещенный диск перед регистрацией прикуса [5]. Основным инструментом последующей стабилизации является сплинт-терапия, для которой методом CAD/CAM-фрезерования изготавливается жёсткая индивидуальная шина из высокоплотного полиметилметакрилата, способная благодаря своей жёсткости точно перестроить мышечный тонус и центрировать суставные головки.

Продолжительность сплинт-терапии является индивидуальной и зависит от клинической ситуации, в целом от нескольких месяцев до года [6].

Рисунок 4. Положение окклюзионного сплинта на нижней челюсти

IV. Выбор конструкции и материала при окклюзионных нарушениях и дисфункции ВНЧС

Выбор материала для несъёмной ортопедической конструкции зависит от локализации дефекта, характера окклюзионных контактов и предполагаемой функциональной нагрузки [7, с. 176].

Однако при наличии патологии ВНЧС изготовлению постоянных протезов должен предшествовать переходный этап, после сплинт-терапии при необходимости пациенту изготавливают временные конструкции, чаще всего это коронки или накладки из фрезерованного полиметилметакрилата. Данные временные конструкции необходимы для оценки адаптации пациента к изменённым окклюзионным взаимоотношениям и определения функционального состояния мышечно-суставного комплекса. Только после успешной адаптации пациента к временным конструкциям переходят ко второму этапу – постоянному протезированию. Особое значение имеют прочность материала и его устойчивость к механическому воздействию.

Диоксид циркония обладает высокой прочностью и устойчивостью к распространению трещин, поэтому широко применяется для конструкций в боковых отделах зубного ряда [8, с. 466–475]. Монолитный цирконий также позволяет снизить риск сколов облицовочной керамики [9, с. 57–59]. Дисиликат лития сочетает хорошие эстетические свойства с достаточной прочностью и может применяться как во фронтальном, так и в боковом отделе [10, с. 35–38].

При выраженном бруксизме и повышенной окклюзионной нагрузке предпочтение может отдаваться монолитным конструкциям из диоксида циркония, благодаря их высокой прочности и отсутствию облицовочного слоя [11, с. 102–107]. Однако современные данные подтверждают возможность применения дисиликата лития, поэтому выбор материала должен осуществляться с учётом клинической ситуации, характера нагрузки и состояния зубов-антагонистов [12, с. 236–248].

Рисунок 5. Несъёмные мостовидные протезы, сделанные из диоксида циркония

V. Контроль после протезирования и профилактика осложнений

Даже правильно изготовленная ортопедическая конструкция требует контроля после фиксации. В первые дни оценивают комфорт пациента, качество смыкания зубов и отсутствия «высокой» коронки. При необходимости проводят коррекцию окклюзионных контактов.

У пациентов с бруксизмом особое значение имеет защита реставраций от чрезмерной нагрузки. В таких случаях может использоваться капа, особенно во время сна, также рекомендуется периодический контроль состояния конструкции и окклюзии [3, с. 54–59]. Таким образом результат несъёмного протезирования зависит не только от правильно выбранного материала, но и от последующего наблюдения за их функционированием.

Рисунок 6. Капа: эффективное средство защиты при бруксизме

Заключение

Окклюзионные нарушения и дисфункция ВНЧС оказывают значительное влияние на планирование несъёмного протезирования. Их своевременное выявление позволяет правильно определить тактику лечения и учесть функциональные особенности зубочелюстной системы при изготовлении ортопедической конструкции.

Таким образом, индивидуальный подход к диагностике, выбору материала и конструкции имеет важное значение для достижения стабильного результата и увеличения срока службы ортопедических конструкций.