Клинический случай аутоиммунного гепатита с исходом в цирроз печени у детей

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся наличием типичных аутоантител, повышением уровня гамма-глобулинов и хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию. Обязательным для постановки диагноза является отсутствие признаков вирусных и метаболических болезней печени. [1, c.176]

По данным литературы, преимущественно болеют девочки, и дебют заболевания отмечается чаще в возрасте 6-10 лет. В структуре хронических заболеваний печени доля АИГ у детей составляет 2%.  У детей АИГ чаще манифестирует остро, при этом у большинства к моменту постановки диагноза определяется уже сформировавшийся цирроз печени(ЦП). ЦП в исходе АИГ формируется у 74% детей при АИГ 1-го типа, у 44% – при АИГ 2-го типа. Частота АИГ: 1,9 случаев на 100 000 населения в год. [6, c. 16]

В настоящее время приходится констатировать, что этиология АИГ неизвестна, а патогенез изучен недостаточно. В качестве основного фактора патогенеза АИГ рассматривается генетическое предрасположение, то есть иммунореактивность к аутоантигенам. Для АИГ характерна тесная связь с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости (МНС, HLA у человека), участвующих в иммунорегуляторных процессах (HLA DR3, HLA DR4 и др.). В литературе обсуждается роль вирусов Эпштейн-Барр, кори, гепатитов А и С, а также лекарств (интерферон) в качестве возможных пусковых (триггерных) факторов в возникновении заболевания. Однако не исключается возможность возникновения АИГ вследствие первично обусловленного нарушения иммунного ответа, когда появление «запрещенных клонов» аутореактивных клеток происходит и без воздействия триггерных факторов. Это взаимодействие индуцирует Т-клеточные иммунные реакции против антигенов гепатоцитов, что ведет к развитию прогрессирующих некровоспалительных и фибротических изменений в ткани печени. [7, c. 367]

Аутоиммунный гепатит характеризуется широким спектром клинических проявлений: от бессимптомного до тяжелого, с наличием или без внепеченочных проявлений, которые могут касаться почти всех органов и систем.

АИГ у детей в 50-65% характеризуется внезапным началом и проявлением клинических симптомов, сходных с симптомами острого вирусного гепатита (резкая слабость, тошнота, анорексия, выраженная желтуха, иногда лихорадка).

В ряде случаев заболевание развивается незаметно с астеновегетативных проявлений, артралгий, миалгий, болей в области правого подреберья, незначительной желтухи.

Один из вариантов начала АИГ – лихорадка с внепеченочными проявлениями.

При сборе анамнеза и жалоб следует обратить внимание на наличие:

гепатомегалии или спленомегалии (при развитии цирроза печени);

лихорадки;

слабости, повышенной утомляемости;

болей в правом подреберье;

признаков желтухи, асцита, варикозного расширения вен пищевода (при развитии цирроза печени);

аменореи;

у мальчиков гинекомастия;

телеангиэктазий («сосудистых звездочек») на коже

внепеченочных проявлений (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, сахарный диабет и др.)

отсутствие в анамнезе недавнего приема гепатотоксичных препаратов.

Для поздней стадии заболевания характерны специфические симптомы поражения печени – проявления портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

При проведении клинического осмотра рекомендуется включать: антропометрию, измерение температуры тела; состояние сердечно-сосудистой системы; выявление иктеричности кожи и склер, телеангиэктазий; гепато- или спленомегалии. У ряда больных определяется пальпаторная болезненность в правом подреберье. [2,c.18]

Диагностика АИГ включает сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований. Лабораторная диагностика включает ОАК с определением уровня тромбоцитов; ОАМ; биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин,альбумин, общий холестерин, креатинин, мочевина, глюкоза, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин); коагулограмма (МНО/ПВ); гамма-глобулин; иммуноглобулин G (повышение IgG, особенно при отсутствии ЦП, а также изолированное повышение IgG при нормальных IgA IgM); маркеры гепатитов В (HBsAg), С (anti-HCV), D (anti-HDV). Для выявления признаков поражения печени проводят УЗ-исследование органов брюшной полости; ЭГДС; непрямую эластографию печени (фиброскан). [3, c.547]

Целью лечения является достижение полной ремиссии не только на биохимическом, но и на морфологическом уровне.  Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают: при высокой активности и декомпенсации цирроза - полупостельный режим; рекомендации по питанию в рамках диеты № 5,  при асците - ограничение поваренной соли с сохранением достаточной калорийности и потреблением белка не менее 1,3 г/кг/сутки.

В связи с отсутствием возможности проведения этиотропного лечения рекомендуется проводить патогенетическую иммуносупрессивную терапию, основой которой в настоящее время являются глюкокортикостероиды. В связи с наличием в настоящее время реальной возможности проведения трансплантации печени у детей рекомендуется стремиться к наиболее ранней диагностике АИГ и своевременному выявлению показаний к проведению трансплантации печени у детей с признаками цирроза печени (ЦП), печеночно-клеточной декомпенсацией и развитием гепатоцеллюлярной карциномы.  [8, c.536]

Представляю вашему вниманию клинический случай аутоиммунного гепатита с исходом в цирроз печени.

Из анамнеза пациент А.А., , 22.10.2009г.р. поступил в гастроэнтерологическое отделение областной детской клинической больницы 24.12.17г.

Жалобы пациента: на снижение аппетита, слабость, вялость, неустойчивый стул до 5-6 раз в день.

Из анамнеза заболевания: Со слов мамы ребёнок перенёс трансплантацию печени (23.05.2016г) по поводу цирроза печени в исходе аутоиммунного гепатита. Получала програф, преднизолон, омепразол, креон, урсосан, майфортик, препараты кальция. После отмены майфортика (27.11.2017) в институте трансплантологии им Шумакова г. Москва, у ребёнка изменились показатели б/химии крови: БАК-АлаТ-227.4ед/л. асаТ-89.5ед/л. щелочная фосфатаза-908ед/л, амилаза-115ед/л. Три дня назад отмечают учащение стула до 6-9 раз. Мама давала смекту, хилак-форте. 24.12.2017 состояние ухудшилось, однократно рвота, ребёнок отказывается от еды. Направлена в ОДКБ, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение. Биопсия печени от 07.10.2015г хронический гепатит с началом формирования фиброза.

Из анамнеза жизни: Ребёнок отII беременности. II родов. Вес при рождении 3200, рост -51см. Прививки-мед отвод. На «Д» учёте у гастроэнтеролога с диагнозом:аутоиммуный гепатит, вторичный биллиарный цирроз печени. Состояние после трансплантации печени. Аллергологический анамнез – спокоен. Наследственность не отягощена. Эпидемиологический анамнез – спокоен.

При объективном осмотре состояние ребенка средней степени тяжести, ближе к тяжёлому за счёт симптомов интоксикации, астено-вегетативного синдрома, поражения печени. Самочувствие нарушено умеренно. Правильного телосложения. Пониженного питания. Аппетит снижен. На момент осмотра тошноты, рвоты нет. T-36,6,  ЧД – 26^{/  ,}  ЧСС – 120^{/   .}  Кожные покровы чистые, бледноваты. При осмотре наружных кровотечений нет. Склеры чистые.  Эластичность, тургор кожи сохранён. Слизистые ротовой полости бледно-жёлтые. Лимфатические узлы не увеличены. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, тахиаритмия. Живот   увеличен в объёме, в области правого подреберье п/операционный рубец, без признаков воспаления, мягкий, болезненность умеренная в правом подреберье. Печень, селезёнка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Мочеиспускание свободное, моча жёлтого цвета. Стул на момент осмотра 2 раза разжижен, без видимых патологических примесей.

Результаты лабораторных и инструментальных обследований:

Общий анализ крови от 24.12. 2017: Hb – 131г/л, эритроциты – 5,73 х10¹²/л, ЦП – 0,68,лейкоциты- 8,62, тромбоциты - 221 х10⁹/л, нейтр-66,9%, м-5,3%, э – 0,5%, б- 0,2%, лимф – 27,1, СОЭ-4 мм/ч.

Общий анализ мочи от 24.12.2017: уд вес-1007, лейкоциты-2-1  в поле зрения, плоский эпителий – 0-2 в поле зрения.

Б/химия крови от 24.12.2017: о.белок- 62 г/л, мочевина- 4,8ммоль/л, креатинин-65ммоль/л, глюкоза-2,0ммоль/л, АЛАТ-139ед/л, АСАТ-64 ед/л, билирубин общий-12-3мкмоль/л, щелочная фосфатаза-909ед/л, холестерин-2.6ммоль/л. амилаза-77ед/л (при норме до 110).

Коагулограмма от 24.12.2017: АЧТВ-56, 0, ПВ-20.1, МНО-16,8, ПТИ-61%, фибриноген-4,79, тромбиновое время -10.

КЩС от 24.12.17: рН — 7,296, рСО₂ — 25,3мм.рт.ст., рО₂ — 96,6,рт.ст., калий — 3,1ммоль/л, натрий — 139ммоль/л, кальций — 1,32ммоль/л, хлориды — 11ммоль/л, глюкоза  3,8ммоль/л, ВЕ  -13,3ммоль/л, сНСО_{3 –} 14,6ммоль/л.

УЗИ ОПБ от 25.12.2017:  Отсутсвие правой доли (после трансплантации). Левая доля 75мм, структура однородная. Ж/пузырь отсутсвует. Поджелудочная железа неоднородная, эхоплотность смешанная, вирсунгов проток не расширен. Гол-ё12мм. Т-7мм, хв-11мм. Селезёнка не увеличена, контур ровный, структура однородная. Почки расположены тпично. Левая 76х35мм. Толщина паренхимы – 1:1. Лоханка – 3мм.

Проведенное лечение:

Режим щадящий - стол №16б + кисель 600,0 + кефир 200,0 + фарш 200,0.

- С антиульцирогенной целью - омегаст 20мг х 1р в день;

- С целью улучшения пищеварения -  ферментный препарат креон 10000 х 5р в день;

- С целью воздействия на аутоиммуный процесс - преднизолон 20мг  в день из расчёта 1,5мг/кг;

- с гепатопротективной целью - урсозим 250мг х 1р на ночь;

- С иммуносупресивной целью - програф 1мг х 2р в день;

- С гемостатической целью - 5% аминокапроновая кислота по 15мл х 3р в день;

- с целью восполнения дефицита вит АмриК по 1.х 1р в день.

После проведенного лечения даны следующие рекомендации:

1. Диетотерапия: исключить жирную, жареную, острую, грубую пищу, сырую воду, цветные, газированные напитки.

2. Продлить лечение амбулаторно:

- омез 20мг х 1р в день послтоянно;

- преднизолон 10мг в 11:00, 10мг в 14:00 – 1 месяц, затем снижать по 2,5мг в нгедель в 14:00;

- програф 1мг х 2р в день постоянно;

- мезим 10000 пор 1т х 5р в день во время еды – 3 месяца;

- дицинон 250 по 1т х 3р в день месяц.

- энтерол по 1пор х 3р в день – 1 месяц.

3. Диспансерный учет у гастроэнтеролога по месту жительства.  Наблюдение не реже 1 раза – в квартал..

4.Контрольное УЗИ по показаниям.

5.При повышении температуры тела прием жаропонижающих препаратов через рот  ЗАПРЕЩЁН (вводить в/м или  в свечах – реrrectum).

6. Наблюдение нефролога каждые 6 месяцев по порталу с места жительства.

Таким образом, АИГ является заболеванием, приводящим к формированию ЦП у половины больных уже при первом обращении в клинику, что говорит о  необходимости более раннего назначения адекватной комбинированной иммуносупрессивной терапии и своевременного обращения в клинику.