ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

VARIANT ANATOMY OF THE GALLBLADDER AND BILE DUCTS: LITERATURE REVIEW

Varvara Akishina

Student, Nothern State Medical University, Russia, Arkhangelsk

Anastastasia Borodina

Student, Nothern State Medical University, Russia, Arkhangelsk

Аннотация. Статья направлена на ознакомление читателя с вариациями анатомии желчного пузыря и желчных протоков. Авторами был проведен сбор информации, ее анализ и обобщение, сделан вывод о том, что изучение вариантной анатомии необходимо врачам, чтобы отличить норму от патологии. Данная статья полезна гастроэнтерологам и хирургам, специализирующимся на операциях печени и желчного пузыря.

Abstract. The article is aimed at familiarising the reader with variations in the anatomy of the gallbladder and bile ducts. The authors have collected information, analysed and summarised it. It is concluded that the study of variant anatomy is necessary for physicians to distinguish norm from pathology. This article is useful for gastroenterologists and surgeons specialising in liver and gallbladder surgery.

Ключевые слова: желчный пузырь, печень, желчные протоки, вариативность, анатомия, норма.

Keywords: gallbladder, liver, bile ducts, variability, anatomy, norm.

Как известно, существует нормальная и вариантная анатомия желчного пузыря и желчных протоков. Также нормой считается диапа­зон изменчивости, в пределах которого функция органа остается ста­бильной и не подвергается нарушениям. Вариантная анатомия подразу­мевает индивидуальные особенности как расположения, так и форм различных структур организма.

В учебных материалах по анатомии для студентов медицинских ВУЗов и колледжей М.Г. Привес [6] отмечает, что в процессе рентгено­логического обследования желчного пузыря становятся видимым его дно направленное вниз, а также шейка и тело. Границы пузыря четко очерчены, без шереховатостей и неровностей. Форма желчного пузыря может иметь разные вариации, например: он может быть грушевидной, цилиндрической или яйцевидной формы. Длина ductus cysticus составляет примерно 3,5 см, в то же время длина ductus choledochus приблизительно около 7 см [6].

М.Р. Сапин [8] приводит следующее описание нормальной анатомии желчных протоков и желчного пузыря для студентов медицинских вузов: «Общий проток печени обладает диаметром примерно 0,5 см и длиной 2,5–4 см, находится в толще печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с шейкой желчного пузыря, сливается с пузырным протоком, образуя острый угол и формируя общий проток желчного пузыря, длина которого около 8–12 см. Длина желчного пузыря – от 8 до 12 см, а ширина – от 4 до 5 см. Его объем – около 40 см³. Шейка образуется путем сужения тела желчного пузыря, дно остается расширенным» [8].

В свою очередь И.В. Гайворонский [1] рассматривает норму анато­мии желчного пузыря и протоков, описывая ее следующим образом: «Желчный пузырь – это мешкообразный орган, дно которого обращено вниз и кпереди (можно обнаружить в месте, где соединяются VIII и IX ребра справа). Между дном и телом – плавный переход. Один конец тела сужается. Образуется шейка желчного пузыря, переходящая в пу­зыр­ный проток. Данный проток соединяется с общим протоком печени, направляясь вниз, образуя изгиб и формируя общий проток желчного пузыря. Длина желчного пузыря – примерно 8–12 см, ширина – 3–5 см, объем – 40–60 см³» [1].

Ефременков А.М., Игнатьев Е.М. и Свиридов А.А. [3] в ходе своего исследования установили следующее: желчный пузырь был цилиндрическим у 77 % детей, участвующих в обследовании. У 11 % участников исследования форма желчного пузыря была грушевидной, а примерно у 9 % – веретенообразной. Форма желчного пузыря у одного человека была S-образной. Средняя ширина желчного пузыря была примерно 1,4 см, а длина – 1,7 см. У большинства детей желчный пузырь был расположен в ямке желчного пузыря, частично погружался в печеночную паренхиму, примерно наполовину, но у одного из участников исследования он выступал за висцеральную поверхность печени больше. Кроме того, у практически у всех детей дно желчного пузыря было ограничено краем печени, и лишь у 2 человек оно находилось поблизости переднего края [3].

«Общий проток печени, средняя длина которого составила примерно 1,1 см, был образован в результате слияния 2–3 внутрипеченочных протоков, причем левый проток был длиннее, у всех участников исследования. 97 % человек, принимавших участие в обследовании, обла­дали пузырным протоком с обычным впадением, но у одного человека пузырный проток впадал в правый проток печени. Длина данного протока у новорожденных была около 0,9 см. Ход Люшка был также найден у одного ребенка. Общий проток желчного пузыря имел длину примерно 1,8 см, находясь на одном уровне с шейкой. Этот проток сли­вался с общим протоком печени, образуя острый угол вдоль гепато­дуоденальной связки. Общий проток желчного пузыря был расположен за двенадцатиперстной кишкой. Он был направлен вправо и книзу, соединяясь с протоком поджелудочной железы. При этом был сформи­рован общий канал, который связывался с большим сосочком двенад­цати­перстной кишки. У 91 % детей был обнаружен общий тракт в результате слияния общего желчного и панкреатического протоков после впадения в двенадцатиперстуню кишку, у 8,6 % тракт был длиннее, и соединение протоков обнаруживалось перед двенадцатиперстной кишкой» [3] .

Работа М.А. Шорикова и О.Н. Сергеевой [9] дает следующие сведения: правый проток присутствует примерно у 66 % доноров печени, а левый печеночный проток есть более чем у 99 % участников исследования. Вариаций анатомии встречается меньше с правой стороны. Однако справа есть несколько вариаций соединения секто­раль­ных протоков печени:

• Передний и задний правые протоки сливаются. Образуется правый проток печени.
• Слияние переднего и заднего правых протоков с левым печеночным протоком.
• Задний правый проток сливается с общим протоком печени.
• Задний правый проток сливается с левым печеночным протоком.
• Данный тип соединения печеночных протоков представлен уникальными случаями. Например, желчь оттекает от задней части печени по двум путям: через общий проток и через соединение левого и правого протоков [9].

Дубина С.А. и Зенин О.К. [2], проводя исследование, выявили в 8 % случаев наличие удвоения левого протока, а также примерно у 3 % участников исследования – удвоение правого протока печени, который разделяется на переднюю и заднюю части. Пузырный печеночный проток отсутствовал лишь в одном случае (около 1 % исследованных), в то время как короткий проток наблюдался примерно в 2 % случаев. Относительно высокое слияние общего и пузырного протока печени было отмечено у 5 % участников исследования, а низкое – у 4 %. В 7 случаях наблюдалось спадение пузырного печеночного протока одно­временно с охватыванием общего протока печени. Общий и пузырный протоки были покрыты общей оболочкой из соединительной ткани у 2 человек. Дополнительные протоки были обнаружены в 9 случаях [2].

В ходе исследования Сусло А.П. [8] выявил, что в большинстве случаев в нижней части печени (33,3 %) и за двенадцатиперстной кишкой (42,8 %) наблюдается слияние пузырного и общего протоков. В 23,9 % данное явление можно рассмотреть в верхней части дуоде­нальной связки. Таким образом, общий проток печени может не иметь супрадуоденального отдела. Протоки, расположенные вне печени, обычно относительно вертикали находятся под углом 20–50° и фрон­тально не искривляются. От привратника до общего протока – примерно 1,6–4,3 см (в зависимости от анатомии двенадцатиперстной кишки: если она в форме кольца – расстояние меньшее, при форме в виде подковы – расстояние будет наибольшим) [8]. У разных людей угол, под которым супрадуоденальная часть общего протока расположена по отношению к вертикальной оси, с возрастом становится больше. Также у пожилых людей желчный проток располагается иначе по отношению к поджелу­дочной железе: панкреатическая часть находится на поверхности, в то время как в молодом возрасте этот отдел погружен в паренхиму. Панкреатическая часть общего протока может быть прямой: при подковообразной и угловой форме двенадцатиперстной кишки, а также у людей преклонного возраста, или загнутой: у молодых и в случае, если двенадцатиперстная кишка в виде кольца – складчатая. В области печеночно-двенадцатиперстной связки большая часть сосудов и нервов находится позади с левой стороны, а в ретродуоденальной части данные структуры находятся сзади и спереди [8].

В.А. Изранов и Н.О. Крюкова [4] в ходе своей научной работы выяснили следующее: у здоровых людей правый и левый внутри­печеночные протоки нельзя рассмотреть в результате ультразвукового исследования. «Можно увидеть только общий проток печени, сливаю­щийся с пузырным, при этом образуется общий желчный проток, имею­щий длину около 5–7 см. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки содержит участок величиной 2–3 мм, где соединяются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Желчный пузырь может иметь разные размеры, зависящие от конституции тела человека и факторов влияния на гладкую мышечную ткань. В норме его диаметр – не более 4 см, а длина – меньше 12 см. Толщина стенок желчного пузыря натощак должна быть меньше 2 мм, а после принятия пищи – не более 4 мм. Диаметр общего желчного протока в норме – не более 6 мм. Он расположен сзади относительно печени. Общий проток печени уже воротной вены» [4].

При проведении исследования анатомии внутрипеченочных желч­ных протоков у населения Северной Индии практически у половины участников исследования было выявлено атипичное ветвление прото­ков: тройное слияние, дренаж правого заднего секторального желчного протока в левый и в общий печеночный проток, дренаж правого печеночного протока в пузырный проток, наличие дополнительного протока, ведущего в общий проток [10–13].

Элеазар Чайб, трансплантолог Медицинской школы университета Сан-Паулу, а также Александр Флигельман Канас, доктор медицинских наук, в составе группы ученых в исследовании вариаций слияния желчных протоков выяснили, что в некоторых случаях правый печеночный проток образуется путем соединения переднего и заднего желчных протоков. Кроме того, правый печеночный проток может отсутствовать, образуется трифуркация: передний и задний желчные протоки соединяются в месте слияния с левым печеночным протоком, образуя общий желчный проток. Были также выявлены случаи возникновения дренажа IV сегмента в левый и правый печеночные протоки [10–13].

В ходе интраоперационного исследования Ив Хелури, специалист в области гепатобилиарных заболеваний, и группа других ученых обнаружили у трети участников исследования отсутствие конвергенции задней и передней ветвей правого печеночного протока, в 1% случаев – аномальный гепатоцистозный проток, который при недиагностировании мог привести к холеперитонеуму или непреднамеренной перевязке пра­вого печеночного протока. У одного пациента был обнаружен аномальный гепатоцистозный проток, заканчивающийся на желчном пузыре. Были изучены вариации дуоденального окончания общего желч­ного протока, рефлекс в проток поджелудочной железы наблюдался в 27 % случаев [10–13].

При исследовании интраоперационных холангиограмм Джин Ву Чой, Тхэ Кен Ким, Кен Вон Ким выявили следующие вариации анатомии внутрипеченочных желчных протоков: дренаж правого заднего сегмен­тарного протока в левый печеночный проток и тройное слияние правого переднего сегментарного протока, правого заднего сегментарного протока и левого печеночного протока [10–13].

Подводя итог данного литературного обзора, авторы статьи прищли к выводу, что вариантная анатомия желчного пузыря и желчных протоков является важным аспектом для понимания и диагностики заболеваний желчевыводящей системы. Учитывая разнообразие вариантов анатомии, важно помнить о возможности индивидуальных особенностей у каждого пациента. Знание вариантной анатомии желчного пузыря и желчных про­то­ков поможет специалистам проводить точную диагностику и оптимальное лечение заболеваний для оказания своевременной качествен­ной медицинской помощи больным.