МОРФОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНОМАЛИЙ ЗУБОВ

MORPHOLOGY AND DIAGNOSIS OF SPECIFIC DENTAL ANOMALIES

Kupriyanova Anna Andreevna

1st year student of the Faculty of Medicine, Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Russia, Cheboksary

Mikhailova Marina Nikolaevna

Associate Professor of the Department of Normal and Topographic anatomy with operative Surgery, Candidate of Medical Sciences, I.N. Ulyanov Chuvash State University, Russia, Cheboksary

Kupriyanova Irina Valeryevna,

General dentist, Victoria Dental Clinic, Russia, Yoshkar-Ola

Аннотация. В статье представлены данные о морфологии и диагностике специфических аномалий формы зубов (жемчужные капли, шиловидные зубы, зубы Фурнье и Гетчинсона). Проведена систематизация эпидемиологических данных по Российской Федерации и анализ клинических случаев из практики стоматологических клиник г. Йошкар-Олы. Выявлены ключевые дифференциально-диагностические признаки аномалий, определяющие тактику лечения и необходимость междисциплинарного подхода.

Abstract. The article presents the specific features and frequency of occurrence for each anomaly (pearl drops, awl-shaped teeth, Fournier and Getchinson teeth). The systematization of epidemiological data for the Russian Federation and the analysis of clinical cases from the practice of dental clinics in Yoshkar-Ola were carried out. The key differential diagnostic signs of anomalies that determine treatment tactics and the need for an interdisciplinary approach have been identified.

Ключевые слова: аномалии формы зубов, жемчужные капли, шиловидные зубы, зубы Фурнье, зубы Гетчинсона, морфология зубов, диагностика зубочелюстных аномалий, врождённый сифилис, эпидемиология стоматологических заболеваний.

Keywords: dental shape anomalies, pearl drops, awl-shaped teeth, Fournier teeth, Getchinson teeth, dental morphology, diagnosis of maxillary anomalies, congenital syphilis, epidemiology of dental diseases.

Специфические аномалии формы зубов (шиловидные зубы, эмалевые капли, зубы Фурнье и Гетчинсона) встречаются редко, однако критически влияют на выбор тактики лечения. Их необычная форма и морфология зачастую игнорируется специалистами. Фрагментарность долгосрочной статистики обуславливает необходимость систематизации клинических данных для повышения качества диагностики. Общие клинические последствия аномалий формы зубов включают эстетический дискомфорт, повышенный риск кариеса в зонах гипоплазии и функциональные нарушения (резание, фонетика).

К специфическим аномалиям зубов можно отнести различные, редко встречающиеся отклонения в форме коронок зубов, атипичного расположения эмали и другие. В данной работе мы рассмотрим наиболее интересные случаи.

Жемчужные капли

Жемчужные капли (также известные как эмалевые капли, эмалевые экзостозы, эмалемы или эктопическая эмаль) представляют собой локализованные отложения эмали, обнаруживаемые на поверхности корня зуба, обычно вблизи цементо-эмалевой границы или в области бифуркации / трифуркации многокорневых зубов [4].

В Российской Федерации точные популяционные данные ограничены, однако анализ клинических серий показывает распространённость жемчужных капель на уровне 0,5–2 % среди пациентов с патологией пародонта. Наиболее часто аномалия локализуется на молярах верхней челюсти, особенно в области бифуркации щечных корней. На зубах нижней челюсти и премолярах данная патология встречается значительно реже.

При визуальной оценке эмалевые жемчужины определяются как гладкие образования округлой формы, беловатого или желтоватого оттенка, выступающие над поверхностью цемента корня. Их размер обычно варьируется от 1 до 3 мм в диаметре, хотя описаны случаи гигантских эмалевых капель.

Гистологическое строение может варьироваться:

1) простая эмалевая капля: состоит исключительно из эмалевых призм,

2) сложная эмалевая капля: содержит слой дентина под эмалью;

3) эмалевая капля с пульпарной тканью: внутри образования может присутствовать вытягивание пульпарной ткани, сообщающееся с основной полостью зуба.

Эмалевые жемчужины формируются в результате аномальной дифференцировки клеток эпителиального корневого влагалища Гертвига (HERS). В норме эти клетки индуцируют образование цемента на поверхности корня. При аномалии часть клеток HERS приобретает свойства амелобластов и продуцирует эмаль в эктопической локализации — на поверхности корня, преимущественно в области фуркации многокорневых зубов [4].

Диагностика жемчужных капель затруднена из-за их скрытой локализации на корне зуба, поэтому наиболее информативным методом выявления является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), позволяющая точно визуализировать образование и оценить его влияние на пародонтальные структуры.

Клиническая значимость и осложнения

Наличие жемчужной капли препятствует физиологическому прикреплению соединительной ткани периодонта к поверхности корня, допуская лишь формирование гемидесмосомального соединения, менее устойчивого к воспалительной деструкции, что создаёт предпосылки для развития локализованного пародонтита в области фуркации [3]. Риски также связаны с накоплением зубного налета, костной деструкцией в области фуркации, затруднение инструментальной обработки корня (скейлинг и кюретаж). Эндодонтический аспект: если капля содержит пульпарный тяж, это может служить путем проникновения инфекции или осложнять эндодонтическое лечение.

При хирургическом лечении пародонтита в области фуркации рекомендуется удаление жемчужной капли алмазным бором с последующим сглаживанием поверхности корня (одонтопластика), что восстанавливает возможность прикрепления соединительной ткани к цементу.

Шиловидные зубы (лат. dens conicus, шиповидные, конические, копьевидные)

Представляют собой аномалию формы зуба, характеризующуюся конусообразным строением коронки: широкое основание в пришеечной области постепенно сужается к режущему краю, который заканчивается заострённой вершиной, напоминая форму шила или конуса.

Данная патология классифицируется как форма локализованной микродентии и относится к нарушениям морфодифференцировки в период формирования зубных зачатков.

В подавляющем большинстве клинических случаев (до 90 %) аномалия поражает латеральные резцы верхней челюсти. Распространённость варьирует в зависимости от популяции. Общая частота встречаемости по России составляет 0,8–3,1 %. В обзорных данных отмечается тенденция к более высокой частоте аномалий формы зубов у лиц женского пола (соотношение ≈ 1,5:1) и в регионах с преобладанием монголоидного компонента популяции, что согласуется с результатами этнических исследований на Дальнем Востоке [1].

Поражение нижних резцов, клыков или моляров наблюдается крайне редко и часто его ассоциируют с синдромами эктодермальной дисплазии или другими генетическими нарушениями.

Макроскопические признаки:

1. коронка зуба имеет выраженную коническую форму с плавным сужением от шейки к режущему краю;
2. режущий край представлен единственной точкой или тупым выступом, а не плоскостью, характерной для нормальных резцов;
3. мезиодистальные размеры коронки в области режущего края существенно меньше, чем в пришеечной зоне;
4. эмалевое покрытие может сохранять гладкость либо иметь дефекты в виде шероховатостей и гипопластических пятен.

Этиология и патогенез

Развитие шиловидных зубов обусловлено комплексом генетических и средовых факторов:

1. Генетическая предрасположенность.

Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу с вариабельной экспрессивностью. Установлена генетическая связь между агенезией (отсутствием) латеральных резцов и их шиловидной формой — оба состояния могут быть различными проявлениями одного и того же генетического дефекта.

2. Нарушения морфодифференцировки.

Шиловидные зубы формируются в результате нарушения пролиферации и дифференцировки клеток внутреннего эмалевого эпителия на стадии «колокола», что приводит к недоразвитию мезиального и дистального краёв коронки [6].

3. Эндокринные и метаболические факторы: гипотиреоз, гипопаратиреоз, дефицит витамина D в критические периоды одонтогенеза могут способствовать формированию аномальной формы зубов.

Клиническая значимость и осложнения

Шиловидные зубы могут требовать предварительной реставрации для создания адекватной точки контакта при перемещении зубов.

Зубы Фурнье (лат. dentes Fournier)

Подобного рода патология представляет собой специфическую аномалию формы зубов, характеризующуюся бочкообразной или отверткообразной конфигурацией коронки с утолщённой шейкой и суженным режущим краем, при этом отсутствует полулунная выемка, типичная для зубов Гетчинсона.

Альфред Фурнье в 1884 году установил, что данные изменения развиваются исключительно в постоянных зубах, чья минерализация происходит в первый год жизни, когда возможно трансплацентарное проникновение Treponema pallidum.

Эпидемиологические данные

В эпоху до широкого применения антибиотиков зубы Фурнье встречались у 15–30 % пациентов с поздним врождённым сифилисом. Более высокая регистрация наблюдается в регионах с низким охватом дородовых наблюдений, в частности в некоторых субъектах Северо-Кавказского и Сибирского федеральных округов. В современных условиях, благодаря пренатальному скринингу и лечению сифилиса, частота классических проявлений снизилась, однако в регионах с низким охватом медицинской помощью аномалия сохраняет актуальность.  

Морфологическая характеристика

Фурнье описал аномалию моляров, при которой вследствие гипоплазии эмали формируется глубокая борозда вокруг основания каждого бугра, визуально зуб напоминает «меньший зуб, растущий из большего», что получило название «фурньевский моляр» [5]. Реже аномалия может затрагивать боковые резцы и, в исключительных случаях, клыки.

Форма коронки — бочкообразная или отверткообразная — основание коронки (пришеечная область) шире, чем режущий край. Режущий край: сужен, уплощён, может иметь неровную поверхность, но характерная полулунная выемка отсутствует, что является ключевым дифференциальным признаком от зубов Гетчинсона. Размеры: мезиодистальный размер коронки в области режущего края уменьшен на 15–30 % по сравнению с нормой.

Поверхность эмали может быть гладкой или иметь участки гипоплазии, шероховатости, меловидные пятна, цвет эмали часто изменён — желтоватый или полупрозрачный.

Патогенетические механизмы возникновения

1. Критический период воздействия. Патогенез аналогичен зубам Гетчинсона: трансплацентарная передача Treponema pallidum после 16-й недели гестации нарушает морфодифференцировку зачатков резцов, вызывая локальную гипоплазию эмали и сбой формирования режущего края.
2. Нарушение морфодифференцировки. Воспалительный процесс приводит к сбою в закладке краев коронки, в результате чего формируется аномальная конусообразная или бочкообразная конфигурация.
3. Системный метаболический дисбаланс. Сифилитическая инфекция нарушает минеральный обмен у плода, что усугубляет гипоплазию твёрдых тканей зубов.

Клиническая значимость и осложнения

Выявление зубов Фурнье должно служить основанием для направления пациента на обследование у венеролога и исключения других проявлений врождённого сифилиса

Зубы Гетчинсона (лат. dentes Hutchinson, англ. Hutchinson's incisors)

Аномалия классифицируется как специфическое морфологическое изменение формы постоянных резцов, для которых характерна бочкообразная конфигурация коронки, сужение режущего края и наличие полулунной выемки в центральной части режущего края. Данное проявление считается патогномоничным признаком позднего врождённого сифилиса. Аномалия входит в классическую триаду Гетчинсона наряду с интерстициальным кератитом и нейросенсорной тугоухостью [5].

Аномалия была впервые детально описана британским хирургом и сифилидологом сэром Джонатаном Гетчинсоном в 1858 году. Гетчинсон установил корреляцию между характерными изменениями формы центральных резцов и врождённым сифилисом, что стало важным диагностическим критерием в доантибиотическую эру.

Эпидемиологические данные

Эпидемиологический анализ показывает, что зубы Гетчинсона, как и зубы Фурнье, являются маркерами позднего врождённого сифилиса и встречаются исключительно при описываемой выше патологии. По данным клинических серий пациентов с поздними проявлениями инфекции (данные Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии, клинико-диагностический центр и региональных кожно-венерологических диспансеров), частота выявления зубов Гетчинсона составляет 18–35 %. В 90 % случаев поражаются постоянные центральные резцы верхней челюсти, при этом двустороннее поражение характерно для системной патологии.

По данным Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии Минздрава России, в 2002 г. в РФ было зарегистрировано 619 случаев врождённого сифилиса, к 2012 г. их число снизилось до 131, что соответствует снижению на 84,8 % при расчёте на 100 000 живорождённых [2].

В современных условиях, благодаря пренатальному скринингу беременных и ранней антибиотикотерапии, классические формы встречаются редко, однако в регионах с ограниченным доступом к медицинской помощи аномалия сохраняет клиническую значимость.

Морфологическая характеристика

Зубы Гетчинсона преимущественно поражают постоянные центральные резцы верхней челюсти. Боковые резцы, клыки и зубы нижней челюсти вовлекаются значительно реже, что обусловлено хронологией минерализации зубных зачатков.

Форма коронки бочкообразная — коронка шире в пришеечной области и сужается к режущему краю, напоминая отвёртку или бочонок. Центральная часть режущего края имеет характерную полулунную выемку (semilunar notch) глубиной 0,5–1,5 мм, окружённую валиками эмали по краям — это ключевой дифференциальный признак. Размеры: мезиодистальный размер коронки в области режущего края уменьшен на 20–35 % по сравнению с физиологической нормой.

Поверхность эмали часто имеет участки гипоплазии, шероховатости, меловидные или желтоватые пятна, эмаль может быть истончена в области выемки.

Патогенетические механизмы:

1. Критический период воздействия. Зубные зачатки центральных резцов начинают минерализоваться на 3–4 месяце внутриутробного развития. Инфицирование плода после 16-й недели гестации, когда плацентарный барьер становится проницаемым для спирохет, совпадает с активной фазой морфодифференцировки зачатков резцов.
2. Прямое повреждение зачатка. Treponema pallidum проникает в зубной мешочек, вызывая лимфоплазмоцитарную инфильтрацию и нарушая функцию амелобластов, что приводит к локальному прекращению матриксобразования эмали.
3. Нарушение морфогенеза. Воспалительный процесс в области формирующегося режущего края приводит к недоразвитию центрального лоба коронки, что клинически проявляется полулунной выемкой.
4. Метаболические нарушения. Сифилитическая инфекция нарушает кальций-фосфорный обмен у плода, усугубляя гипоплазию и гипоминерализацию твёрдых тканей зубов.

Клиническая значимость и осложнения

Выявление зубов Гетчинсона является основанием для направления пациента на комплексное обследование у венеролога, офтальмолога и отоларинголога для исключения других проявлений врождённого сифилиса.

Сравнительная характеристика и эпидемиология специфических аномалий формы зубов

Несмотря на морфологическое сходство отдельных признаков, рассматриваемые аномалии принципиально различаются по этиологии, частоте встречаемости и клинической тактике. Зубы Фурнье и Гетчинсона являются патогномоничными маркерами позднего врождённого сифилиса, регистрирующимися у 12–35 % пациентов с данной инфекцией. Их выявление требует обязательного серологического контроля и междисциплинарного обследования (венеролог, офтальмолог, ЛОР) для исключения остальных компонентов триады Гетчинсона.

В отличие от них, жемчужные капли (0,5–2 %) и шиловидные зубы (0,8–3,1 %) встречаются в общей популяции, обусловлены генетической предрасположенностью или локальными нарушениями морфодифференцировки и требуют пародонтологической либо ортодонто-ортопедической реабилитации соответственно. Повышенная частота шиловидных зубов в регионах с выраженным монголоидным компонентом указывает на влияние этногенетических факторов и необходимость дифференцированного скрининга.

Практическая часть

С целью верификации литературных данных и оценки реальной встречаемости аномалий в клинической практике нами было проведено сопоставление общероссийских показателей с результатами ретроспективного анализа документации клиники ООО «КИА-ДЕНТ» (г. Йошкар-Ола). Данное сравнение позволяет оценить репрезентативность литературных данных для конкретного региона и выявить факторы, влияющие на регистрируемую частоту аномалий в условиях частной стоматологической практики.

Данные по аномалиям были собраны за последние 5 лет, за исключением данных по жемчужным каплям. Однако сбор ретроспективных данных затруднён в связи с особенностями ведения медицинской документации разных лет, однако удалось систематизировать сведения о встречаемости редких морфологических вариантов зубов.

Таблица 1.

Результаты клинического анализа

Выводы

1. Жемчужные капли представляют собой серьезную пародонтологическую проблему. Их наличие нарушает прикрепление периодонта, способствуя формированию псевдокарманов и деструкции кости в фуркациях. Ключевой проблемой остается их низкая выявляемость при рутинной рентгенографии, для достоверной диагностики необходимо внедрение КЛКТ в протокол обследования.
2. Шиловидные зубы являются преимущественно генетически обусловленной патологией (локализованная микродентия), чаще поражающей верхние боковые резцы у женщин.
3. Зубы Фурнье и Гетчинсона остаются патогномоничными маркерами позднего врождённого сифилиса. Несмотря на снижение заболеваемости в РФ благодаря пренатальному скринингу, их выявление требует обязательного направления пациента на серологическое обследование и консультацию венеролога.

Практические рекомендации

1. Стоматологам необходимо уделять внимание дифференциальной диагностике формы зубов для раннего выявления системных заболеваний (в частности, врождённого сифилиса).
2. При планировании пародонтологического лечения многокорневых зубов следует учитывать риск наличия жемчужных капель.
3. Требуется совершенствование документации и преемственность между взрослыми и детскими стоматологическими отделениями для полноценного мониторинга одонтологических стигм.