Особенности инфузионной терапии при травматическом шоке

Features of infusion therapy in traumatic shock

Anastasia Vilmas

the resident of II year of training of faculty of anesthesiology, reanimatology and fast medical help IPO, Samara State Medical University, Russian Federation, Samara

Аннотация. Инфузионная терапия является основой для интенсивной терапии травматического шока. В статье отражены особенности используемых инфузионных сред, а также других необходимых для лечения лекарственных средств, которые позволяют сформулировать алгоритм консервативного лечения на различных этапах медицинской помощи при травматическом шоке.

Abstract. Infusion therapy is the basis for intensive therapy of traumatic shock. The article reflects the peculiarities of the infusion media used, as well as other drugs necessary for treatment, which allow us to formulate an algorithm of conservative treatment at various stages of medical care in case of traumatic shock.

Ключевые слова: инфузионная терапия; шок; инфузионные среды; кристаллоиды; синтетические коллоиды, естественные коллоиды.

Keywords: infusion therapy; shock; infusion mediums; crystalloids; synthetic colloids, natural colloids.

Шок (французское choc удар, сотрясение) – остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характеризующийся возникновением синдрома гипоциркуляции (уменьшение ОЦК, централизация кровообращения, нарушения микроциркуляции, газообмена) и проявляющийся прогрессирующей мультиорганной дисфункцией [1, с. 23]. Развитие шока при механическом повреждении прежде всего обусловлено влиянием кровопотери.

По данным ВОЗ, сегодня травмы занимают третье место в ряду причин общей смертности населения. Травматический шок встречается в 3 % случаев повреждений мирного времени, а при сочетанных и множественных травмах частота его увеличивается до 8–15 %. Средний возраст умерших от травм – 35 лет, а в группе лиц моложе 45 лет сочетанная травма удерживает первое место среди причин летальности населения.

Классификация шока (по типу циркуляторных нарушений): гиповолемический (геморрагический, негеморрагический), кардиогенный, обструктивный, дистрибутивный, смешанный.

По патогенезу травматический шок соответствует гиповолемическому. Общим критерием гиповолемического шока любой этиологии является снижение объема циркулирующей плазмы, интерстициальная и клеточная дегидратация. Геморрагический шок всегда сопровождается развитием метаболического ацидоза различной степени выраженности, при нем потеря факторов свертывания и последующая гемодилюция приводят к гипокоагуляционным нарушениям [6, c. 223].

Основные диагностические критерии:

1.  Бледный или цианотичный кожный покров, признаки нарушения периферической перфузии

2.  Уровень систолического АД менее 90 мм рт. ст. или его снижение более чем на 40 мм рт. ст. для соответствующей возрастной категории

3.  Дополнительные критерии:

4.  Изменение сознания и психического статуса (оглушение, сопор, кома, психомоторное возбуждение);

5.  Снижение темпа мочеотделения.

Классификация тяжести шока:

I степень (компенсированный шок): пострадавшие могут быть несколько заторможены, кожа бледная и холодная (не всегда), симптом «белого пятна» положителен, дыхание учащено. Тахикардия с частотой до 100 ударов в 1 минуту. Систолическое АД в пределах 100-90 мм рт.ст.

II степень (субкомпенсированный шок): пострадавшие адинамичны. Бледные и холодные кожные покровы могут иметь мраморный рисунок. ЧСС возрастает до 110-120 в 1 минуту. Систолическое АД снижено до 80-75 мм рт.ст., диурез снижен.

III степень (декомпенсированный шок): больной заторможен и безразличен к окружающему, кожа его имеет землистый оттенок. ЧСС возрастает до 130-140 в минуту, систолическое АД снижается до 60 мм рт. ст. и ниже. Диастолическое давление чаще не определяется, развивается анурия.

IV степень (терминальный, необратимый шок): характеризуется развитием терминального состояния.

Таблица 1.

Классификация тяжести кровопотери (Committee on Trauma, Chicago, 1997)

Не потерял актуальности в настоящее время индекс Алговера-Брубера (шоковый индекс): ШИ (усл. ед) = ЧСС\ АД сист. (норма 0,5 усл. ед.)

Таблица 2.

Величина кровопотери относительно локализации повреждений

Основные группы препаратов для ИТТ травматического шока:

1.  Объемозамещающие растворы (препараты модифицированного желатина, декстраны, ГЭК).

2.  Корригирующие инфузионные растворы, в том числе электролитные и буферные (стерофундин изотонический, ионостерил, плазма-лит 148, реамберин).

3.  Препараты малообъемной реанимации (гемостабил, гипер-хаес)

4.  Препараты с газотранспортными свойствами (перфторан)

5.  Субстратные антигипоксанты, метаболические корректоры и иные средства, направленные на ликвидацию последствий гипоксии и реперфузии (мафусол, реамберин).

6.  ИТТ больных и пострадавших с травматическим шоком должна быть основана на объективных критериях оценки их волемического статуса.

Основными пунктами, позволяющими оценить волемический статус пострадавшего, являются: механизм развития шока; признаки наружного или внутреннего кровотечения; цвет кожных покровов, наличие одышки или патологических дыхательных ритмов [1, с. 32]; гемодинамические параметры: ЧСС, АД, ЦВД, сердечный выброс (МОК), ОПСС и иные параметры, характеризующие состояние системы кровообращения.

Основной задачей первого этапа ИТТ является целенаправленное воздействие на сосудистый сектор, что должно привести к восстановлению венозного возврата и повлиять на величину общего сосудистого сопротивления, что клинически должно проявляться стабилизацией систолического АД на значениях, превышающих критические (около 70 мм.рт.ст) [7, с. 238]. Для быстрого достижения положительного гемодинамического эффекта целесообразно использовать натрий-содержащие инфузионные среды: физиологический раствор, полиионные сбалансированные препараты (раствор Рингера, дисоль, хлосоль, лактасоль), но предпочтение следует отдать препаратам, обладающим латентными буферными свойствами (стерофудин, плазмалит 148, ионостерил) [5, с. 20]. Включение в состав ИТТ гиперосмолярных растворов из перечня средств малообъемной реанимации (Гемостабил, Гиперхаес) позволяет быстрее достигнуть стабилизации основных параметров гемодинамики (систолическое АД, ЧСС, ЦВД).

Важной задачей на этом этапе лечения следует считать предотвращение снижения онкотического давления плазмы крови. Доля коллоидов в составляемой программе ИТТ должна достигать 20-30% у пострадавших с шоком II и 40-70% - III степени [3, с. 736]. Среди средств, обладающих высокой коллоидно-осмотической активностью, выделяют две группы: синтетические коллоидные плазмозаменители и естественные коллоидные препараты. Синтетические коллоидные плазмозаменители гемодинамического действия, имеющие высокий волемический коэффициент от 50 до 150% (полиглюкин, реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал, желатиноль, гелофузин), желательно не применять в объемах, превышающих 800 – 1000 мл, так как их назначение пострадавшим может сопровождаться развитием ряда побочных эффектов: еще большее обезвоживание клеток и интерстиция, гемодиллюционная коагулопатия, препараты декстрана снижают гемостатический потенциал крови, способны вызвать канальцевый некроз. К препаратам второй группы относят цельную кровь и ее компоненты, в частности свежезамороженную плазму, а так же 5 – 20% растворы альбумина [2, с. 201].

Целесообразно проведение ИТТ в объеме, который ориентировочно должен составлять при шоке I степени – 20-30 мл, II степени – 40-50мл, III степени – 60-80 мл на кг массы тела. В среднем, объем вводимой жидкости при шоке I степени составляет 1,0 – 1,5 л; при шоке II степени – 2,5 – 3,0 л; при шоке III степени – 4,5 – 6,0 л. [4, с. 42].

II этап инфузионной терапии: решающим параметром проводимой ИТТ является не столько ее объем, сколько скорость инфузии, которая определяется реакцией гемодинамики пострадавшего на терапию. Растворы вводятся с такой объемной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой нормализации систолического артериального давления, при этом оно не должно быть ниже 70 мм.рт.ст.. Если результаты проводимой ИТТ не привели к восстановлению необходимого значения систолического АД, следующий шаг включает в себя назначение препаратов, воздействующих на рецепторы миокарда и сосудов. Это позволит воздействовать на сократительную силу миокарда и изменит величину постнагрузки, что в результате должно увеличить системное перфузионное давление [1, с. 33]. Следовательно, второй этап ИТТ – это назначение «резервных» средств, воздействующих непосредственно на сократительную активность миокарда и тонус резистивных сосудов.

Глюкокортикоидные гормоны – средства, обладающие комплексным «противошоковым» действием, включающие: достижение общего адаптогенного, антиоксидантного и мембраностабилизирующего, эффектов; повышающие чувствительность адренергических рецепторов к эндогенным катехоламинам; обладающие непосредственным положительным иноторопным действием. Рекомендуется внутривенное введение пострадавшим гидрокортизона в дозе 5-15 мг/кг массы тела или равноценное количество синтетических аналогов [7, с. 236].

Препараты, точкой приложения которых являются адренорецепторы миокарда и сосудов: адреналин, норадреналин, мезатон, дофамин, добутамин. Применение этих «резервных» препаратов должно сопровождаться мониторингом скорости их введения, применением средств коррекции дефицита жидкости, быть непродолжительным по времени, не заменять других способов коррекции гемодинамики.

Переливание крови и (или) эритроцитарной массы – необходимый, но не основной компонент терапии тяжелого шока и острой кровопотери. Используются следующие положения при проведении гемотрансфузий: по возможности используется реинфузия аутокрови, использование крови или эритроцитарной массы малых сроков хранения или свежестабилизированную донорскую кровь [2, с. 201], при ориентировочной величине кровопотери около 1000 мл доля проводимой гемотрансфузии составляет 10 – 30%, при 1500 мл – 30 – 50%, при 2000мл – 50 – 75% и свыше 2000 мл – 100% и более.

У большей части пострадавших с сочетанными шокогенными травмами наблюдаются изменения КОС, заключающиеся в развитии метаболического ацидоза, – основание для включения в состав ИТТ буферных растворов: 3 – 5% натрия гидрокарбоната, трис-буфера (трометамола) или инфузионных средств, содержащих соли слабых органических кислот (плазма-лит 148, ионостерил, мафусол, реамберин) [6, с. 222]. Необходимое количество вводимых препаратов должно определяться путем динамической оценки КОС артериальной и смешанной венозной крови.

Обязательным условием проведения ИТТ является катетеризация правого предсердия через одну из «центральных» вен или использование основной вены плеча для заведения через нее катетера открытым способом. Такое расположение катетера необходимо для длительного введения растворов и крови с большой объемной скоростью, инфузии гиперосмолярных препаратов, контроля над адекватностью ИТТ (измерение ЦВД, забор проб крови).

Таким образом, в основе всех патофизиологических проявлений геморрагического шока лежит прежде всего гиповолемия, а снижение кислородной емкости крови приводит к критическому уменьшению доставки кислорода значительно позднее (при снижении содержания гемоглобина до 50 г\л и менее) [4, с. 42]. Гиперинфузия является причиной прогрессирования изоволемической анемии, что сопровождается углублением гипоксического повреждения органов. Несбалансированная по объему и составу ИТТ может привести к ятрогенным нарушениям гомеостаза и мультиорганной дисфункции.