Факторы риска послеоперационного грыжеобразования при срединных лапаротомиях

Risk factors of incisional hernia formation in the median laparotomy

Sergey Lebedev

assistant, Department of General surgery of the Ryaz.State medical University of Minzdrav of Russia, Russia, Ryazan.

Andrey Fedoseev

doctor of medical Sciences, head of Department General surgery DEPARTMENT IN Ryaz.State medical University of Minzdrav of Russia, Russia, Ryazan

Roman Tyazhlov

pathologist of the "Regional clinical cardiology dispensary", Russia, Ryazan

Аннотация. Цель работы, выявление предикторов послеопера­ционного грыжеобразования при срединных лапаротомиях, как самом частом виде доступа в экстренной хирургии. Исследование включало проспективный анализ 398 историй болезни. Поиск проводился по 25 признакам. Учитывались следующие параметры: индекс Кеттле, состояние передней брюшной стенки, наличие признаков недифферен­цированной дисплазии соединительной ткани, тяжёлый физический труд и ношение бандажа в послеоперационном периоде. Показатели эритроцитов и гемоглобина крови, уровень билирубина, креатинина. Отдельно оценивалось, наличие дефектов апоневроза (физикально и по данным УЗИ), и наличие грыжевого выпячивания. На основании полученных данных были сформированы показания к превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки.

Abstract. The aim of this work was to determine the predictors of postoperative hernia formation in the median laparotomy, as the most frequent type of access in emergency surgery. The study included a prospective analysis of 398 cases. Analysis was conducted on 25 grounds. Into account the following parameters: the index of the Kettle, as the anterior abdominal wall condition, the presence of signs of connecting tissues insufficiency, hard physical labor and wearing the bandage in the postoperative period. Indicators of red blood cells and hemoglobin, bilirubin, creatinine were studied. Were separately assessed, the presence of defects in the aponeurosis (according to the ultrasound), and the presence of a hernial diverticulum. On the basis of the data obtained, was formed indications for preventive surgical mesh augmentation.

Ключевые слова: послеоперационные грыжи; превентивное эндопротезирование.

Keywords: incisional hernia; preventive surgical mesh augmentation

Актуальность. Заболеваемость вентральными грыжами имеет стойкую тенденцию к увеличению, в первую очередь за счет послеопе­рационных вентральных грыж (ПОВГ) – их частота составляет примерно 10–15 % [4, 6, 8]. Частота их возникновения после различных вариантов лапаротомии составляет по данным разных авторов от 2 до 20 %. У 7–24 % пациентов, которым были выполнены срединные лапаро­томии, в последующем формируются грыжи [3, 2, 7, 5]. Ряд авторов считает, что при наличии у больных двух и более явных факторов риска возникновения послеоперационной грыжи оправдано дополни­тельное укрепление операционной раны передней брюшной стенки эндопротезом с размещением последнего в предбрюшинном пространстве sublay [1].

Цели и задачи исследования. Выявление наиболее важных предикторов послеоперационного грыжеобразования при срединных лапаротомиях, как самом частом виде доступа в экстренной хирургии.

Материалы и методы. Обследовано 398 пациентов, перенесших срединную лапаротомию по поводу различных заболеваний с 2013 по 2016 гг. (213 мужчин и 185 женщин в возрасте от 22 до 95 лет). Всем больным проводилось стандартное обследование при поступлении: общеклинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови, коагулограмма; УЗ исследование брюшной полости и мягких тканей передней брюшной стенки; осмотр терапевта. Оценивались следующие параметры: возраст, пол, индекс Кеттле, форма живота, наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) с использованием критериев Смольновой Т.Ю. (2003), схема Т. Милковска-Дмитровой и А. Каркашева (1987), раннее возвра­щение к тяжёлому физическому труду, ношение бандажа в послеопе­рационном периоде. Отдельно оценивался уровень лапаротомии. При оценке состояния брюшной стенки в послеоперационном периоде учитывались болевые ощущения в области послеоперационного рубца, наличие дефектов апоневроза (физикально и по данным УЗИ), наличие грыжевого выпячивания: локализация, размер, отношение его к послеоперационному рубцу.

Результаты. Частота формирования (ПОВГ) после срединных лапаротомий составила 20 % (83 случая).

Неоперационные факторы. В исследовании выявлена сильная взаимосвязь между возрастом пациентов перенесших лапаротомию и частотой формирования послеоперационных грыж. (Mann-Whitney U-test p-level=0,004). Так, в возрасте до 44 лет грыжи сформировались у 3 (4 %) пациентов. В возрастной группе 44-60 лет выявлено 26 грыж (32 %), а в группе старше 60 лет – 53 случая ПОВГ (64 %). В зави­симости от пола грыженосители распределились следующим образом: в группе до 44 лет у мужчин 3 случая (100 %); в группе 44-60 лет: мужчин 14 (54 %), женщин 12 (46 %); в возрастной группе старше 60 лет мужчин 27 (51 %), а женщин 26 (49 %). Оценивая распределение пациентов по возрасту было замечено, что медиана возраста лиц без послеоперационных грыж находиться в районе 59 лет, а медиана грыженосителей в районе 65,5 лет, что говорит в пользу увеличения частоты грыжеобразования у людей пожилого и старческого возраста (Рис. 1).

Рисунок 1. Средний возраст пациентов с грыжами и без них

Анализ грыженосителей по индексу массы тела выявил преобла­дание лиц с избыточной массой тела (Mann-Whitney U Test p<0,05). В ходе исследования не было выявлено прямой зависимости между степенью ожирения и частотой развития ПОВГ. Оценка средних значений индекса массы тела в выборке показала преобладание лиц с избыточной ИМТ (26,5) среди пациентов без вентральной грыжи и ИМТ (30,5) соответствующей 1 степени ожирения среди грыже­носителей. Таким образом, среди грыженосителей преобладали лица с первой степенью ожирения (Рис. 2).

Рисунок 2. Распределение грыженосителей по индексу массы тела

Наибольшее количество ПОВГ сформировалось у лиц с брахи­морфным строением тела (distantio bispinarum < distantio bicostarum). Грыжи выявлены у 27 % таких пациентов. Однако статистический анализ методом Пирсона определил этот признак как недостаточно достоверный (Pearson Chi-square: 4,61522, df=2, p=0,099504).

В нашем исследовании признаки дисплазии соединительной ткани в той или иной степени были выявлены у 114 пациентов, что соста­вило 28 %. Всего у лиц с признаками соединительнотканной дисплазии сформировалось 38 грыж, что составило 33 %. У лиц без признаков дисплазии частота встречаемости ПОВГ была значительно ниже и составила 16 % (45 человек; Pearson Chi-square: 15,8275, df = 1, p = 0,000069).

Таблица 1.

Частота возникновения грыж у лиц с признаками НДСТ

В группе не занятых тяжёлым физическим трудом, составившей 338 (85 %) обследованных ПОВГ развились лишь у 18 %. В группе пациентов, вынужденных вернуться к тяжёлому физическому труду, грыжи сформировалось у 39 % (Pearson Chi-square: 13,5173, df = 1, p = 0,000236). Данные достоверно указывают на отрицательное воздей­ствие физических нагрузок на незрелый послеоперационный рубец.

В нашем исследовании бандаж в послеоперационном периоде применяли 204 (51 %) включённых в исследование пациентов, однако это не оказало положительного влияния на частоту грыжеобразования, которая составила 48 случаев (25 %)

Операционные факторы. Изолированные верхнесрединные лапаротомии были произведены у 44 человек, средне-срединные у 177, а нижнесрединные у 42 пациентов. Частота грыж при верхнесрединной лапаротомии составила – 41 % (18 чел.), при средне-срединных – 17 % (30 чел.), при нижнесрединном доступе – 28,5 % (12 чел.). Таким образом, наиболее часто, в 41 % случаев, ПОВГ развивались после верхнесредин­ного доступа (p < 0,05; рис. 3).

Рисунок 3. Влияние типа доступа на частоту грыжеобразования

Частота развития ПОВГ возрастала с увеличением времени опе­рации. Медиана времени составила 100 мин. для пациентов с грыжами и 80 минут для пациентов без грыж. Однако данная зависимость не была линейной. Наибольший рост числа послеоперационных грыж отмечен в группе с длительностью операции 100-150 мин., с дальнейшей тенденцией к снижению (K-S d = 0,16581, p < 0,01; Lilliefors p < 0,01 Shapiro-Wilk W = 0,87902, p = 0,00000).

Изучение влияния типа шва, используемого для закрытия послео­перационной раны выявило следующие данные : при использовании традиционного послойного узлового шва (капрон № 5) 338 случаев (85 %) грыжи развились у 68 пациентов, что составило 17 % выборки и 20 % группы. Узловой шов через все слои был использован у 26 больных 6,5 % выборки. ПОВГ сформировались в 10 случаях, что составило 2,5 % выборки и 38,5 % группы. Применение непрерывного шва (PDS) у 34 пациентов 8,5 % выборки привело к образованию послеоперационных грыж у 4 человек, что составило 1 % выборки и 11 % группы.

Таким образом, вероятность развития ПОВГ более всего выражена при узловом шве через все слои 38,5 %; на втором месте находится наиболее часто применяемый в хирургических отделениях способ – послойный узловой, дающий развитие ПОВГ в 20 % случаев (Pearson Chi-square: 6,74124, df = 2, p = 0,034372).

К местным осложнениям мы отнесли нагноение послеопера­ционной раны подтверждённое микробиологически. Идентификация возбудителя и спектр антибиотикорезистентности в программу исследования не входили.

Раневые осложнения развились у 46 человек, что составило 11 % выборки. Гладкое течение послеоперационного периода наблю­далось у подавляющего большинства пациентов 352 (89 %). Послеопе­рационные грыжи при нагноении раны сформировались у 12 человек, что составило 26 % от группы (46) и 3 % от выборки (398). В группе без местных осложнений грыжи развились у 70 человек, что составило 20 % от группы (352) и 17 % от выборки (398; Pearson Chi-square: 0,956201, df=1, p=0,328148).

Наличие признаков перитонита при первичной операции встретилось у 76 (19 %) пациентов. В этой группе послеоперационные грыжи выявлены у 26 (34 %) пациентов, что составило 6,5 % выборки. Из исследования были исключены пациенты, потребовавшие повторных оперативных вмешательств в ходе текущей госпитализации. В том числе, пациенты, нуждавшиеся в программируемом лаваже брюшной полости.

В целом послеоперационные вентральные грыжи встречались у пациентов с перитонитом вдвое чаше, чем без него (Pearson Chi-square: 10,4447, df = 1, p = 0,001230).

Выводы.

1. На частоту формирования послеоперационных вентральных грыж влияют факторы различной природы.

2. Правильная оценка рисков при обследовании больного и в ходе операции позволяет выбрать адекватный метод профилактики послеопе­рационных вентральных грыж.

3. Эффективным методом профилактики ПОВГ в группах риска может явиться превентивное эндопротезирование брюшной стенки.