Современные подходы к диагностике и лечению вульгарной пузырчатки

Аннотация. В работе рассмотрены современные подходы к диагностике и лечению вульгарной пузырчатки.

Ключевые слова: вульгарная пузырчатка; диагностика; лечение.

Актуальность проблемы научного исследования заключатся в том, что пузырчатка, известная еще со времен Гиппократа, является одним из самых загадочных заболеваний, по сей день не утративших к себе интерес клиницистов и ученых со всех стран мира. Она – воплощение уникальной модели по изучению аутоиммунных процессов, конечной целью которого является создание специфической терапии. Заболеваемость пузырчаткой колеблется в пределах от 0,08 до 1,6 на 100 000 населения в год, в подавляющем большинстве случаев поражаются люди трудоспособного возраста, течение заболевания тяжелое и несет угрозу жизни больного. Преимущественно заболевают женщины 40-60 лет. Показатели смертности в течение года от 4,8 до 54 %, в отсутствие иммуносупрессивной терапии – до 60‑90 %. Проведение терапии препаратами кортикостероидов помогло снизить смертность с 90 % до 10 %. Однако длительное лечение данными препаратами влечет за собой тяжелые побочные эффекты вплоть до летального исхода.

Общая характеристика работы

Целью данной работы является обработка 10 историй болезней с данным заболеванием, из которых 4 больным был поставлен диагноз вульгарная пузырчатка за 2017 год.

Материал для исследований архивные данные ОГБУЗ «Кожно-венерологического диспансера» г.Белгорода.

При написании данной работы поставлены следующие задачи:

1.    изучить и проанализировать данные научной литературы по проблеме исследования;

2.    провести анализ историй болезней больных с диагнозом вульгарная пузырчатка;

3.    разработать практические рекомендации по диагностике и лечению данной группы больных.

Пузырчатка - заболевание, характеризующееся образованием на невоспаленной коже и слизистых оболочках пузырей, распростра­няющихся без адекватного лечения на весь кожный покров, что приводит к смерти больного.

Выделяют супрабазальный акантолиз:

1.    пузырчатка вульгарная;

2.    пузырчатка вегетирующая.

И формы болезни с акантолизом поверхностных слоев (зернистый слой), эпидермиса (субкорнеальный акантолиз):

1.    пузырчатка эритематозная (себорейная);

2.    пузырчатка листовидная;

3.    пузырчатка бразильская (как разновидность листовидной).

Патогенез пузырчатки. Большое значение придается аутоим­мунным механизмам. Для больных пузырчаткой характерно наличие в организме циркулирующих аутоантител типа IgG, которые имеют сродство к мембранным антигенам шиповатых эпителиоцитов и межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса. Эти антитела вызывают разрушение межклеточной субстанции и распад десмосом, т. е. утрату связи между эпидермальными клетками, в следствие чего в эпидермисе образуются акантолитические пузыри.

Клиническая картина пузырчатки. Заболевание начинается с поражения слизистых оболочек полости рта и зева, которое может наблюдаться в течение многих месяцев, не затрагивая другие органы и системы. Пузыри быстро вскрываются и превращаются в болезненные, ярко-красные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймлен­ные обрывками эпителия. На начальных этапах пузыри появляются в небольших количествах на коже груди и спины, наполнены прозрачным серозным содержимым. Через несколько дней они вскрываются и образуются эрозии ярко-красного цвета. Содержимое пузырей может быть также мутным или гнойным. Общее состояние больных постепенно ухудшается: появляется слабость, субфебрильная температура, при отсутствии лечения нарастает кахексия. Язвы медленно эпителизируются. Возникает нарушение водно-электролитного обмена, выражающееся в задержке хлорида натрия. Для пузырчатки характерен ряд симптомов, связанных с акантолизом:

1.    Симптом Никольского на видимо неизменённой коже

2.    Краевой симптом Никольского

3.    Симптом Асбо-Хансена

Диагностические критерии истинной пузырчатки:

1. Цитологический метод диагностики (по Тцанку) основывается на взятии мазка-отпечатка со дна свежей эрозии стерильной ученической резинкой, этот отпечаток перемещают на предметное стекло, фиксируют метиловым спиртом в течение одной минуты, затем окрашивают по Романовскому-Гимзе (свежеприготов­ленным раствором азур-эозина). Микроскопически выделяются PH‑клетки – акантолитические клетки с массивным базофильным ядром и неравномерно окрашенной цитоплазмой (зона просветления вокруг ядра и зона концентрации – по периферии клетки).

2. Гистологический метод заключается в проведении биопсии свежего пузыря или краевой зоны эрозии с захватом визуально непораженного участка кожи. Данный метод позволяет обнаружить ранние гистологические изменения: акантолизиз и супрабазальные пузыри (над базальным слоем клеток).

3. Иммуноморфологическое исследование: метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) – позволяет выявить на криостатных срезах кожи отложения Ig G и комплемента, локализующихся в межклеточных пространствах. Метод непрямой иммунофлюоресценции способен обнаружить в крови и жидкости пузыря высокие титры аутоантител (Ig G) к белкам десмосом. Высота титров напрямую коррелирует со степенью тяжести течения вульгарной пузырчатки.

Дифференциальная диагностика. Вульгарную пузырчатку следует дифференцировать с дерматитом Дюринга, буллезной формой красного плоского лишая, токсикодермией; вегетирующую пузырчатку – с широкими кондилломами; листовидную – с эритродермиями различного генеза; себорейную – с себорейным дерматитом, импетиго.

Лечение. Основывается на применении ударных доз гормонов в условиях стационара (преднизон в таблетках по 0,005 г; преднизолон, дексаметазон в таблетках по 0,00005 г и 0,001 г; триамсиналон в таблетках по 0,004 г). Достигнутые результаты лечения поддерживают путем амбулаторноговедения больных. Показано питание богатое витаминами, белками, ограничение поваренной соли и углеводов в рационе.

Наружно дезинфицирующие средства.

Следует отметить, что длительное воздействие стероидной терапии может привести к ряду осложнений:

1) экзогенный (медикаментозный) синдром Иценко-Кушинга – кушингоид;

2) иммунодепрессивное состояние, которое может проявиться присоединением грибковой, бактериальной или вирусной инфекции (что требует дополнительного назначения антибиотиков, противогриб­ковых и противовирусных лекарственных средств);

3) нарушения водно-солевого обмена: гипокалиемия – купируется назначением аспаркама, панангина оротата калия; гипокальциемия может вызвать парестезии, судороги мышц, отеопороз, остеомаляцию, патологические переломы – для профилактики этих осложнений следует назначать препараты кальция (кальций Д3, кальцитрин); задержка солей натрия способствует развитию стероидной гипертонии, отеков (назначаются гипотензивные средства и калийсберегающие мочегонные); гипопротеинемия может привести к безбелковым отекам из-за снижения онкотического давления плазмы (в связи с чем больным показаны анаболические гормоны – ретаболил, нерабол внутримышечно 1 раз в 2-3 недели);

4) осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: гастрит, эзофагит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки – могут привести к прободению язвы и желудочному кровотечению, поэтому в профилактических целях больным вульгарной пузырчаткой показаны антациды, комбинирование гормонов с цитостатиками. В случаях, когда язва уже сформировалась прибегают к внутримышечному введению пролонгированных препаратов кортикостероидов;

5) стероидный сахарный диабет, развивающийся из-за стимуляции глюкогенеза и периферического антиинсулинового действия кортико­стероидов. В такой ситуации больному назначают гипоуглеводную диету (стол № 9), а при необходимости - антидиабетические препараты в таблетированном виде или инсулин.

Частный случай. Проанализировав архивные данные ОГБУЗ «Кожно-венерологического диспансера» г. Белгорода, нами представлен клинический случай: ФИО: СОВ

Возраст: 59 лет (03.10.1958г.)

Жалобы на: высыпания и зуд в области правой и левой голени, бедер, вдоль позвоночника, на плечах, предплечьях, на шее (в области 7-го шейного позвонка), в области груди и лопаток, на слизистой губ. На боль и жжение в области ранок, образовавшихся на месте сыпи.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с мая 2017 г., когда лечилась у стоматолога. В сентябре проходила лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии ОГБУЗ «Белгородская областная клини­ческая больница Святителя Иоасафа» с диагнозом стоматит. Находясь в отделении, состояние ухудшилось, что проявилось в появлении сыпи. Консультировалась с дерматологом, после чего была направлена в «Областной Кожно-Венерологический Диспансер».

Status praesens objectivus: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела пассивное. Телосложение нормо­стеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, тургор кожив норме. Кожные фолликулы не изменены. Пастозности и отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. При осмотре пульсации сонных артерий не выявлено. ЧСС 78 уд в мин. Артериальное давление 120/90 мм рт.ст. При осмотре полости рта язык розовый, влажный. Миндалины без особенностей. Аппетит сохранен. Стул один раз в сутки, оформленный. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера отрицательны. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме.

Status specialis: Процесс носит распространенный характер: на коже туловища, шеи, в паховых складках, на слизистой полости рта обширные эрозии ярко розового цвета с четкими контурами (рис.1). Симптом Никольского – положительный.

Рисунок 1. Обыкновенная пузырчатка

Диагноз: Пузырчатка вульгарная

Лечение. Было назначена диета, обогащенная витаминами, белками, с ограничением поваренной соли и углеводов в рационе. Для лечения данной больной нами было использовано: дексаметазон в таблетках в суточной дозе 120 мг. с постепенным снижением дозы до поддержи­вающей; аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день. Для профилактики осложнений был назначен цефтриоксон в дозировке 1 гр. – 2 раза в сутки в течение семи дней. Местно – аналиновые красители, примочка с 0,25 % нитратом серебра. В процессе лечения больной была достигнута стойкая ремиссия.

Вывод: Вульгарная пузырчатка является тяжелым заболеванием. Если не проводить адекватное лечение, то пациенты погибают в течение 1-2 лет из-за развившихся гнойных осложнений, сепсиса, кахексии. При начатом лечении прогноз также неблагоприятный. Болезнь не проходит полностью на фоне постоянного приема кортико­стероидов, но частота рецидивов снижается. В моменты обострения возможна длительная утрата трудоспособности, нередко больные становятся инвалидами. В некоторых случаях, наоборот, удается достичь хорошего контроля, и пациент живет достаточно полноценной жизнью.