Латентный аутоиммунный диабет у взрослых

Latent autoimmune diabetes in adults

Margarita Bargaruma-Skaista

general practise doctor - resident, Rīga Stradiņš University, Latvia, Rīga

Inara Laizane

scientific advise, general practise doctor, head of I. Laizane practise, Latvia, Vangaži

Аннотация. Латентный аутоиммунный диабет у взрослых (ЛАДА) – это вид диабета, который часто бывает неправильно диагностирован. В результате чего, пациенты получают неправильное лечение. Задуматься о латентном аутоиммунном диабете у взрослых следует, когда нет риска факторов для диабета второго типа, а заболевание диагностируется у взрослых; в анализах обнаружен положительный уровень антител к глутаматдекарбоксилазе (anti-GAD) и снижен уровень C-пептида. Основываясь на результатах анализов, следует начать инсули­новую тера­пию, чтобы сохранить остаточную функцию бета клеток как можно дольше. Цель исследования информировать семейных врачей об этом заболевании, определить факторы риска его развития, описать клини­ческое проявления и диагностику.

Abstract. Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) is a type of diabetes that is often misdiagnosed as diabetes type 2. As a result, patients are incorrectly treated. About LADA diabetes we should think when there are no risk factors for diabetes type 2 and the age of illness diagnosis is adulthood. We should prescribe additional tests, where we will find reduced C-peptide and positive anti-GAD65 titer. Then based on the results of analyzes we should start insulin therapy to save β cell residual function as long as possible. The objective of the study was to inform primary health care doctors about latent autoimmune diabetes of adulthood – LADA. Identify risk factors of its development, to describe clinical manifestation and diagnostics of the disease.

Ключевые слова: аутоиммунный диабет; ЛАДА; инсулин; anti-GAD; C-пептид

Keywords: Autoimmune Diabetes; LADA; Insulin; anti-GAD; C‑peptyde.

Актуальность. Латентный аутоиммунный диабет у взрослых –это вид диабета, который имеет общие особенности с диабетом 1 типа, также и с диабетом 2-го типа. Этот тип диабета развивается медленно и начинается у взрослых, из-за чего часто в клинической практике бывает неправильно диагностирован, в результате пациенты получают неправильное лечение. Надо признать, что ошибки встречаются не только в Латвии, но и во всём мире. И хотя сейчас нет точных данных о распространении ЛАДА, но по приблизительным подсчетам примерно 10 – 20 % пациентов с диагностированным диабетом второго типа на самом деле страдают от ЛАДА. Это число больше (даже доходит до 50 %) среди пациентов, у которых нормальный вес [1].

Главные сравнительные клинические характеристики латентного аутоиммунного диабета взрослых и диабета типа 1 и 2 представлены в таблице 1.

Распространённость ЛАДА отличается во всех частях света. По некоторым исследованиям, которые были проведены в сотрудничестве с перспективным исследованием диабета в Великобритании – на Аляске и в Папуа новой Гвинеи распространённость – 0 %, а чаще всего он встречается в Индонезии – 20 % [2].

Патогенез. Патогенез латентного аутоиммунного диабета у взрослых до конца не ясен. Из-за своей автоиммунной природы ЛАДА часто относят к диабету первого типа. На это указывают идентичные предиспонирующие аллели DR3 и DR4 класса HLA, которые находят и у пациентов с ЛАДА и у пациентов с диабетом первого типа. Также в последнее время все больше появляется доказательств, что у ЛАДА есть общие клинические и генетические особенности с диабетом 2-го типа [3].

Таблица 1.

Сравнительные клинические характеристики латентного аутоиммунного диабета взрослых и диабета типа 1 и 2

Как уже было замечено ранее, присутствует и небольшая инсули-новая резистентность. Есть несколько факторов, которые считают определяющими, почему деструкция бета клеток происходит частично и медленно:

·      Менее выраженная генетическая предрасположенность, чем у диабета первого типа.

·      Возможно влияние протективных генов, которые защищают бета клетки от деструкции.

·      Частичная регенерация бета клеток.

·      Появление иммунной толерантности в начале автоиммунного процесса, который направлен против бета клеток.

·      Снижение вредного влияния внешних факторов на клетки поджелудочной железы [4].

Диагностика. Когда же нам нужно задуматься о диабете Лада? Чаще всего это будет пациент возрастом до 50 лет, с нормальным артериальным давлением, нормальной индексом массы тела, уровнем триглицеридов и холестерина. Анамнез не отягощен диабетом второго типа. Молодой человек физически активен и, вероятно, у пациента уже наблюдается какое-то аутоиммунное заболевания (аутоиммунное заболе­вания щитовидной железы, ревматоидный артрит т. д.). Для лечения необходим инсулин, так как пероральные медикаменты не помогают.

В клинической практике чаще всего определяют уровень антител к глутаматдекарбоксилазе (anti-GAD) – в 20 % случаев они могут оказаться негативными. Возможно также определение антитела к островковым клеткам поджелудочной железы (ICA), антител к тиро­зинфосфатазе (IA2), и антител к инсулину (IAA). Уровень C-пептида будет снижен. Также задуматься о диабете ЛАДА помогает обнаружение генетических маркеров диабета 1-го типа – HLA аллели высокого риска – DR-3,-4, -DQ.

Анализируя уровень антител глутаматдекарбоксилазы, нужно брать во внимание, что они могут быть ложно положительными у клинически здоровых индивидуумов и негативными примерно в 20 % случаев, поэтому иногда необходимо повторное определение anti-GAD или анализ каких-то альтернативных антител. Дифференциальную диагностику затрудняет тот факт, что пациенты адекватно реагируют на модификацию внешних факторов и оральные антидиабетический медикаменты (особенно сульфанилмочевины). Данные литературы говорят о том, что обнаруженея антител может иметь прогностическое значение. Например, 80 % пациентов, у которых позитивные только anti-GAD антитела, в течение шести лет становятся инсулинозависимыми. В свою очередь те, у кого позитивные и anti-GAD и антитела к тиро­зинфосфатазе, до инсулиновые терапии доходят значительно раньше [5].

Терапия. До сих пор вопрос о самом приемлемом лечении ЛАДА обсуждается. Первичная цель, беря во внимание гипергликемию, это хороший метаболический контроль, которого можно достичь и препа­ратами сульфонилмочевины. Важно выбрать терапию, которая смогла бы защитить бета клетки от быстрой деструкции. После постановки диагноза нужно начать инсулина заместительную терапию, несмотря на то, что в начале заболевания уровень глюкозы может быть повышен не значительно. В многочисленных исследованиях было доказано, что инсулин способен задерживает разрушение бета клеток [6].

Препараты сульфонилмочевины стимулируют продукцию инсулина в бета клетках, и это может способствовать их раннему разрушению. Также существует теоретический риск, что медикаменты этой группы могут стимулировать освобождение антигенов из секреторных гранул, таким образом, активируя аутоиммунный процесс. Тоже самое относится к препаратам, стимулирующим инсулиновую секрецию – репаглинид и натеглинид.

Метформин, который является препаратом первого выбора при лечении диабета второго типа, ингибирует гликонеогенез в печени и увеличивает использование глюкозы на периферии. В экспериментах с животными не доказано что метформин может снизить инфильтрацию лимфоцитов или как-то иначе воздействовать на ход аутоиммунного процесса [7].

Тиазолидиндионы – это медикаменты, которые улучшают чувствительность инсулиновых рецепторов на периферии, но для лечения диабета ЛАДА более интересной кажется их функция защиты бета клеток от разрушения. На данный момент нет достаточных доказательств об их использовании в лечении аутоиммунного диабета, но возможно в будущем они займут своё место в алгоритме лечения.

Выводы.

· Задумываться о латентном аутоиммунном диабете у взрослых следует, когда нет риска факторов для диабета второго типа, а заболе­вание диагностируется у взрослых.

· В анализах обнаружен положительный уровень антител к глутаматдекарбоксилазе (anti-GAD) и снижен уровень C-пептида.

· Основываясь на результатах анализов, следует начать инсули­новую терапию, чтобы сохранить остаточную функцию бета клеток как можно дольше.