Нарушение когнитивных функций при болезни Паркинсона

Аннотация. Когнитивная дисфункция является распространенным и значимым немоторным симптомом болезни Паркинсона. Когнитивное нарушение болезни Паркинсона проявляется примерно у четверти пациентов на момент постановки диагноза и половина пациентов с болезнью Паркинсона прогрессируют до деменции. Подобно моторным симптомам, характеристики когнитивных нарушений при болезни Паркинсона могут быть весьма изменчивыми в зависимости от времени начала и скорости прогрессирования. В данной статье дается обзор когнитивных нарушений наблюдаемых при болезни Паркинсона.

Ключевые слова: когнитивные функции; болезнь Паркинсона.

Введение. Болезнь Паркинсона (БП) – это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, классифицируемое как синуклеинопатия, которое поражает 1-2% людей старше 65 лет [1]. БП по существу характеризуется двигательными симптомами, которые усиливаются с прогрессированием заболевания. В настоящее больше внимания уделяется исследованию моторных и немоторных симптомов, которые связаны с повышенной инвалидностью и снижением качества жизни.

Актуальность исследования обусловлено тем, что у больных БП особенно у пожилого возраста, когнитивные расстройства выходят на первое место в клинической картине. Между тем, терапия когнитивных нарушений вообще и при паркинсонизме в частности является одной из наиболее сложных проблем в современной неврологии и нейрогериатрии.

Цель исследования заключается в анализе нарушений когнитивных функции при болезни Паркинсона. Проблема когнитивных нарушений при паркинсонизме широко обсуждается в литературе в течение последних десятилетий. Однако, несмотря на активное изучение и большое число публикаций, многие вопросы феноменологии, патогенеза, диагностики и лечения нарушений по сегодняшний день остаются открытыми.

Когнитивные нарушения присутствуют на всех стадиях заболевания с частотой от 20% до 90% [2]. Точечная распространенность деменции при БП близка к 40%, а показатель заболеваемости увеличен в 4-6 раз по сравнению с населением в целом [2]. Типичный профиль когнитивных нарушений чаще всего описывается как слабоумие подкоркового типа. Когнитивные проблемы, такие как брадифрения, нарушение исполнительных и зрительно-пространственных функций, проблемы с памятью и нарушение языковых функций, наблюдались среди пациентов с БП.

Когнитивные нарушения при БП включают в себя:

1. Снижение концентрации внимания;
2. Трудности в планировании событий, организации дня;
3. Сложности в поддержании продолжительного разговора или решении сложных проблем;
4. Замедленное формирование мыслей;
5. Затруднение вспоминания событий или их подробностей при отсутствии подсказок.

Результаты и обсуждение. В данном обзоре основное внимание будет уделено исследованиям когнитивных дисфункций (КД) при БП, наблюдаемым до появления явной деменции. Предполагается, что паттерн раннего когнитивного нарушения при БП может дать ключ к основным патологическим процессам, ведущим к КД. Рассмотрим четыре области познания: внимание и фронтально-исполнительные функции, память, зрительно-пространственные навыки и язык. Также кратко рассмотрим потенциальные патологические процессы, лежащие в основе нарушений когнитивной области при БП. В конечном счете, лучшая характеристика КД при БП и лучшее понимание основных патологических процессов помогут успешно лечить немоторное осложнение БП.

Согласно исследованию М. Месулама [3] в человеческом мозге префронтальная кора занимает большую часть корковой мантии и имеет обширные связи с большинством областей мозга. Неудивительно, что префронтальная кора регулирует поток информации, определяющий поведение человека. Префронтальная кора позволяет человеку обращать внимание на одно событие или явление, исключая другие, а также переключаться между ними. Это позволяет действовать автоматически или даже отменять автоматические действия и действовать вразрез с биологическим или экологическим программированием. Кроме того, префронтальная кора облегчает мышление. Вместе эти когнитивные способности часто группируются как «фронтально-исполнительные» функции. Повреждение префронтальной коры может существенно нарушить повседневное функционирование, оставляя при этом многие когнитивные функции нетронутыми, как подчеркивает известный случай с Финеасом Гейджем [3].

Внимание – это процесс фильтрации информации, связанной с внутренними и внешними стимулами [4]. В общем, этот когнитивный процесс можно рассматривать как два отдельных процесса: один относительно простой, восходящий (управляемый данными) и автоматический, а второй относительно сложный, нисходящий и управляемый. Согласно некоторым авторам существуют некоторые разногласия относительно того, подвергаются ли пациенты с БП без деменции риску дефицита внимания. Однако в исследованиях Грейс Дж., Амик М. [4] сообщалось о дефиците работоспособности внимания у пациентов с раним нарушением когнитивных функции при БП на трассе, в других исследованиях авторов Лима К. Ф., Мейрелеш Л. П., Фонсека Р. не было обнаружено дефицита простого внимания, связанного с легким БП [5]. Однако все же большинство исследований показывают, что ухудшение комплексного внимания может быть особенно тревожным, потому что это сигнализирует о снижении стратегических навыков, которые способствуют адаптивному поведению.

«Память» не является унитарной конструкцией, скорее есть многократные системы памяти, сохраненные множественными структурами мозга. Оценка памяти у пациентов с БП была в основном сфокусирована на явной памяти и неявной памяти. Ряд исследований ясно демонстрируют, что как вербальная, так и невербальная явная память может быть нарушена у пациентов с БП без деменции. Напоминание истории считается вербальной контекстуальной декларативной памятью, поскольку она обеспечивает основу для информации. В исследовании Фама Р., Салливан Е. В., Шир П. К., Стейн М. у пациентов с БП сообщалось о нарушениях как немедленного, так и отсроченного вспоминания [6]. Изучение списка слов считается словесной неконтекстной декларативной памятью, потому что структура должна быть сгенерирована и наложена на список элементов, которые нужно запомнить. Несколько исследований показали, что немедленное и отсроченное бессловесное обучение может быть нарушено при раннем БП, но влияние на распознавание менее очевидно.

При БП также страдает визуальные навыки. Визуальные навыки включают в себя ряд когнитивных способностей, связанных с обработкой визуальной информации. Это включает в себя распознавание образов (распознавание лиц), конструктивные способности (рисование), распознавание цветов (присвоение имен цветам) и пространственный анализ (способность воспринимать несколько объектов в поле зрения. Согласно исследованиям таких авторов, как Абе Й., Качи Т., Като Т., Арахата Й., Ямада Т задняя область коры была связанна с дефицитом зрительной обработки, включая затылочную, теменную и височную доли. Нейроизображение предполагает, что нарушение зрительного пространства при БП без деменции связано с задней кортикальной дисфункцией [7]. В исследованиях Янвина К. С., Ларсена Дж. П., Аарсланда Д и Хугдала К. дается подтверждение того, что пациенты с БП без деменции выполняют визуально-перцептуальные и визуально-пространственные задачи хуже, чем здоровая контрольная группа. В частности, сообщалось о недостатках в оценке ориентации линии, распознавании лиц, различении форм, рассуждениях, конструкции блоков и копия рисунка [8].

В БП также наблюдается и нарушения с речью (языковые нарушения). Однако важно отметить, что при анализе можно наблюдать общее признание того, что лица с БП могут испытывать снижение внимания, памяти и зрительных и пространственных навыков, но относительно языковых нарушений есть разделение мнении. В своих исследованиях когнитивного дефицита и БП Меримс Д. и Фридман М. [9] определили язык как особую проблемную область. Другие авторы не указывали на язык как отдельную проблемную область, хотя они выявляли нарушения в определенных функциях языка. Например, в своем исследовании Гавин Дж. [10] отмечает беглость речи при БП. Автор объясняет это тем, что языковые изменения являются относительно незначительным аспектом КД при БП. Например, словесная беглость (особенно фонематическая словесная беглость) была классифицирована как языковая функция и показатель исполнительного функционирования. 

Важной проблемой в обзоре литературы по нейропатологическим субстратам когнитивных нарушений при БП является вариабельная методология, используемая для оценки патологических изменений. Например, иммуногистохимия альфа-синуклеина для визуализации тел Леви была доступна только в течение последних 10 лет. Невропатологические исследования до этого времени могли пропустить связанную с Леви патологию в таких структурах, как лимбическая система и неокортекс. Кроме того, произошли изменения в критериях, используемых для патологической диагностики БП.

Вклад других патологических изменений в КД в БП неясен. Сосудистые заболевания являются важной и сопутствующей причиной деменции у пожилых людей. К сожалению, практически нет данных о наличии сосудистой патологии при БП и ее влиянии на КД. Последние данные связывают наличие патологических изменений TDP-43 с расстройствами тела Леви. Однако клиническое значение этой патологии, обычно связано с лобно-височной деменцией и боковым амиотрофическим склерозом.

Заключение. Согласно результатам исследований с применением нейропсихологических методов, наиболее характерными для БП являются нарушения памяти, замедленность и инертность мышления и нарушения зрительно-пространственных функций. Степень выраженности и частота возникновения когнитивных дисфункций с возрастом нарастают. Пол больного существенно не влияет на выраженность когнитивных нарушений. Память в большинстве случаев БП страдает в легкой или умеренной степени, отмечается преимущественное нарушение оперативной памяти. Мышление при БП характеризуется замедленностью и нарушениями перехода с одного этапа интеллектуального процесса на другой. Под зрительно-пространственными нарушениями в нейропсихологии понимаются трудности распознавания и передачи пространственных взаимоотношений между частями зрительного образа. В основе указанных нарушений высших мозговых функций при БП лежит нарушение связей между подкорковыми базальными ганглиями и лобными долями головного мозга с возникновением вторичной дисфункции последних. В большинстве случаев когнитивные нарушения негрубы и выявляются только при специальном исследовании. Однако в части случаев, особенно у пациентов пожилого возраста, они могут достигать выраженности деменции (слабоумия).