Коррупционная составляющая реализации договоров обязательного и добровольного медицинского страхования в рамках оказания амбулаторной медицинской помощи

CORRUPTION COMPONENT OF THE IMPLEMENTATION OF CONTRACTS OF MANDATORY AND VOLUNTARY HEALTH INSURANCE WITHIN THE FRAMEWORK OF PROVIDING OUTBOARD MEDICAL CARE

Roman Chekulaev

Master student, Russian Academy of National Economy and Public Administration under the President of the Russian Federation, Russia, Moscow

Аннотация.  Статья посвящена исследования коррупционных схем, применяемых страховыми компаниями и медицинскими организациями  в рамках оказания амбулаторной медицинской помощи по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования. Автор анализирует методы, применяемые страховыми компаниями для подмены услуг, оказываемых пациентам в рамках ДМС, услугами по обязательному медицинскому страхованию, с целью получения коррупционной выгоды.

Abstract. The article is devoted to the study of corruption schemes used by insurance companies and medical organizations in the framework of the provision of outpatient medical care under compulsory and voluntary medical insurance contracts. The author analyzes the methods used by insurance companies to substitute compulsory health insurance services for patients under voluntary medical insurance, in order to obtain corruption benefits.

Ключевые слова: коррупция, медицинское страхование, страховое мошенничество,  обязательное медицинское страхования, добровольное медицинское страхование.

Keywords: corruption, health insurance, insurance fraud, compulsory health insurance, voluntary health insurance.

Забота о здоровье граждан является ключевой ценностью российского государства. В обновленной  Конституции РФ указано, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» [1].

В соответствие с положениями Конституции в России построена  система оказания страховой медицинской помощи гражданам, которая основывается на базовым нормативных актах, регулирующих медицинское страхование: Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" [3],

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. Страховой рынок медицинского страхования развивается  высокими темпами, по данным статистики в 2015-2019 гг. объем премий добровольного медицинского страхования в России увеличился на 40% и достиг 181 млрд руб. Расходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования  в 2019 году достигли 2186 млрд. рублей [4]. Представленные данные свидетельствуют о том, что на долю добровольного медицинского страхования приходится лишь 8%  от всего объема рынка медицинского страхования.

При этом страховщики  оценивают рынок добровольного медицинского страхования  как один из самых динамично растущих.  Рост объема  рынка добровольного медицинского страхования  влечет за собой  рост и развитие коррупционных и мошеннических схем  в данной сфере.

Следует отметить, что медицинское страхование, как обязательное, так и добровольное, является весьма привлекательным направлением для  проявлений коррупции. Это объясняется так называемый Закон очевидности  Билли  Саттона, названный по имени знаменитого грабителя банков, который на вопрос, почему он грабит именно банки, отвечал, что именно в них находятся деньги[5]. Исходя из того, что объемы финансирования здравоохранения в любой стране являются весьма существенными, то и привлекательность этой сферы для незаконных корыстных действий весьма велика.

Проблемы  развития коррупции в сфере финансирования здравоохранения в мировой практике стоит довольно остро  с конца 20 века. В 1971 году английский врач и ученый Джулиан Тюдор Харт опубликовал статью под названием «Обратный закон здравоохранения», в которой сформулировал тезис о том, что «доступность качественной медицинской помощи изменяется в обратной зависимости от потребности в ней обслуживаемого населения», то есть  чем больше потребность населения в здравоохранении, тем хуже качество предоставляемых услуг и тем меньшее развитие они получают. [6] Обратный закон Дж. Харт так же обосновывает тем, что при широком  развитии медицинских услуг они перестают быть часть системы социальной защиты населения и становятся бизнесом, по большей части не вполне легальным.

Эти положения, выдвинутые в Европе более 50 лет назад  наглядно демонстрируются и в современной российской практике реализации договоров добровольного и обязательного медицинского страхования.

Как мы уже отмечали, что каждый гражданин Российской Федерации имеет право на бесплатное получение медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

 Когда пациент приходит на прием к врачу  в рамках медицинской помощи по ОМС, данные его амбулаторной карты и полиса в реестр. По итогам месяца информация по всем обратившимся передается в ФОМС (Фонд обязательного медицинского страхования), и за каждый прием или манипуляцию ФОМС через страховые компании перечисляет медицинским учреждениям деньги.

С целью получения денежных выплат руководители медицинских организаций выдают   незаконные указания врачам о внесении записей в амбулаторные карты больных, без присутствия пациентов. Далее бухгалтер медицинской организации  составляет  фиктивный реестр лиц, которым якобы были оказаны эти услуги. Таким образом, медицинская организация получается финансирования за неоказанные услуги. В данной коррупционной схеме, если есть прямой сговор между главным врачом и страховыми компаниями, то приписки и другие нарушения будут тщательно спрятаны   даже при наличии специалистов высокой квалификации.

Другим коррупционным направлением является  схема с использованием добровольного медицинского страхования.

Страховые компании, реализующие на рынке программы ДМС, в своих договорах предлагают услуги входящие в стандарты оказания медицинской помощи, принятые на федеральном, региональном уровне (далее – стандарты). На эти же стандарты ссылается и единый, монопольно-единственный страховщик в сфере ОМС – Федеральный фонд ОМС.

Однако, принято считать, что медицинские услуги, входящие в стандарты оплачиваются за счет средств ОМС и оказываются гражданам бесплатно в рамках базовой программы ОМС.

Возникает вопрос: за что же тогда платят граждане или их работодатели, покупая страховой полис ДМС?

В ответе на этот вопрос скрывается второе существенное направления развития коррупционных схем при оказании медицинской помощи.

ДМС продает то, что уже оплачено за счет средств ОМС, медицинские услуги, входящие в стандарт, реализуемые по ДМС и так должны оказываться гражданам бесплатно в полном объеме. Таким образом, можно предположить, что в целях своего обогащения страховые компании, реализующие на коммерческой основе договора ДМС, обеспечивающие оказание медицинских услуг, входящих в утверждение стандарты, целенаправленно вводят граждан в заблуждение.

Особо циничной кажется деятельность тех страховых компаний, которые работают как в сфере ОМС, так и в сфере ДМС, а таких большинство. Все страховые компании имеют прямой коммерческий интерес в том, чтобы платные услуги в ЛПУ были под запретом, чтобы все денежные потоки шли только через ДМС, формируя доходы страховщика. Следует понимать, что ДМС все равно платит ЛПУ за оказание медицинской помощи, но только при этом гражданам услуги этих ЛПУ обходятся уже дороже на величину посреднической надбавки страховщика.  Но коррумпированным страховым компаниям и руководителям медицинских организаций бывает этого недостаточно.

В настоящее время существуют устойчивые «связки» между ЛПУ и страховыми организациями, которые фактически представляют собой  систему «крышивания» медицинских учреждений, в которых под видом оказания услуг по договорам добровольного медицинского страхования оказываются услуги за счет ОМС. При этом страховая компания получает средства от страхователя по ДМС, будь то гражданин или его работодатель, оплативший полис своему работнику, а ЛПУ получает  оплату за оказанные услуги за счет ФОМС, проводя фактически оказанные услуги по полисам ОМС.

Такая схема наиболее часто распространена среди корпоративных договоров ДМС, которые работодатели заключают в интересах больших трудовых коллективов. Говорить о том, что при заключении корпоративных договоров ДМС менеджеры крупных компаний имеют так называемые бонусы, они же «откаты», в России не принято, потому как  именно «откаты» в корпоративном ДМС и является стимулирующим вектором развития ДМС.

Таким образом, в  системе ДМС  в коррупционную цепочку могут входить все, кроме самого пациента – от руководителя предприятия, который принимает решение застраховать своих сотрудников в той или иной страховой организации, главного врача ЛПУ  и его бухгалтерии, организующих подмену услуг по ДМС на услуги по ОМС до рядового врача, осуществляющего приписки или назначающего излишние медицинские услуги.

Таким образом, в настоящее время в России коррупция  в области медицинского страхования уже вышла за рамки проблем страховых компаний. Эту проблему можно назвать общегосударственной, потому как   масштабы и глубина явления уже становятся социальной проблемой.