Клинический случай рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии

Актуальность темы: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) многие десятилетия считается одним из самых тяжелых и внезапных сосудистых заболеваний с непрогнозируемым и часто фатальным исходом. Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностью своевременной диагностики этого осложнения из за полиморфизма развивающихся клинических синдромов [1]. Рецидивирующее течение заболевания наблюдается у 9,4 - 34,6% больных с ТЭЛА. Число рецидивов тромбоэмболии у 1 больного может составлять от 2 до 18 - 20, причем большинство из них носит характер микроэмболии. Рецидивирующая ТЭЛА не обладает четкими клиническими признаками и характеризуется часто стертым течением. Правильно диагностировать и, соответственно, лечить такое состояние очень сложно [2].

Цель: описать клинический случай наблюдения за пациентом Д.57 лет с рецидивирующим течением тромбоэмболии легочной артерии.

Материалы и методы: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это симптомокомплекс, вызванный окклюзией главного ствола или ветвей легочной артерии (ЛА)тромбами, образовавшимися в венах большого круга кровообращения или в правой половине сердца [3].

Рецидивы ТЭЛА могут протекать под маской других заболеваний и проявляться следующим образом: повторными «пневмониями» неясной этиологии, часть которых протекает как плевропневмония; быстропреходящими (в течение 2—3-х суток) сухими плевритами, экссудативным плевритом, особенно с геморрагическим выпотом; повторными немотивированными обмороками, коллапсами, нередко сочетающимися с ощущением нехватки воздуха и тахикардией; внезапно возникающим чувством сдавления в груди, протекающим с затруднением дыхания и последующим повышением температуры тела; «беспричинной» лихорадкой, не поддающейся антибактериальной терапии; пароксизмальной одышкой с ощущением нехватки воздуха и тахикардией [4].

Клинический случай. Больной Д. 57 лет, поступил в ПОКЦ в экстренном порядке 03.02.2021г с жалобами на одышку при малейшей физической нагрузке, учащенное сердцебиение, общую слабость, боли  за грудиной давящего характера, без иррадиации. Анамнез заболевания. Ухудшение самочувствия отмечает с 01.02.2021 г, когда стал отмечать появление одышки при ходьбе, в течении 3-х дней одышка со слов нарастала, появились боли за грудиной давящего характера. В связи с чем вызвана бригада СМП, оказана помощь: р-р арикстра 2,5 мг-0,5 мл п/к, таб. ацетилсаициловая кислота 500 мг, таб. кворекс 300 мг. В анамнезе: Тромбоэмболии легочных артерий обоих легких (ТЭЛА) от 06.04.2016 г., антикоагулянтную терапию после выписки из стацонара не принимал. Доставлен в ПОКЦ, осмотрен дежурным кардиологом, взят анализ на Д-димер, Д-димер положительный 1,32  нг/л, проведена КТ ангиопульмонография - ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТА-признаки массивной тромбоэмболии легочных артерий обоих легких (ТЭЛА). Хронический бронхит. Легочная гипертензия. Субплевральный линейный фиброз S5 сегмента левого легкого. Дилатация правых отделов сердца. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). АД 130/80 мм.рт.ст., проведена беседа о необходимости оперативного лечения в экстренном порядке. Состоит на Д учете у кардиолога. Амбулаторно препараты не принимает. Анамнез жизни. Артериальная гипертензия в течении 5 лет, с максимальным подъемом АД до 160/90 мм.рт.ст., адаптирован к 120/80 мм.рт.ст. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: курит в течение многих лет, пол пачки в день, алкоголь умеренно. Факторы риска: пол, курение, артериальная гипертензия, ожирение, отягощенный коронарный анамнез. Общее состояние тяжелое, обусловленное ТЭЛА.  Рост -170 см, вес 105кг. ОТ 120 см. ИМТ- 36 кг/м2. Ожирение 2 степени. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность в норме. Отеков нет. Дыхание через нос свободное. Аускультативно над всей поверхностью легких везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД - 27 в мин.   Аускультативно сердечные тоны приглушены, ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС 95 уд в мин. Пульс на обеих руках 95 уд. в мин. Дефицит пульса 0 в мин, удовлетворительного наполнения. АД 130\80 мм.рт.ст(справа), АД 130\80 мм.рт.ст(слева). Мочеиспускание свободное, безболезненное. Живот мягкий, безболезненный. Остальные органы и системы без особенностей.

Таблица.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови от 03.02.2021:

ОАМ от 03.02.2021 г.:

Определение количественного D - димер в плазме крови на анализаторе Д-Димер от 03.02.2021 г.:

Коагулограмма от 03.02.2021г.:

Биохимический анализ крови от 03.02.2021г.:

Инструментальные исследования.

Эхокардиография от 03.02.2021г. Заключение: ФВ- 46%. Атеросклероз аорты. Уплотнение створок аортального, митрального клапанов. Выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ, без обструкции ВТЛЖ. Дилатация правых отделов сердца, левого предсердия, ЛА, НПВ. Митральная регургитация по объему незначительная. Трикуспидальная регургитация 3 ст. РСДЛА-55 мм.рт.ст. Легочная гипертензия 1-2 ст. Легочная регургитация 1 ст. Систолическая функция ЛЖ снижена. Жидкости в плевральных полостях не выявлено.
Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием от 03.02.2021г. Заключение: КТА-признаки массивной тромбоэмболии легочных артерий обоих легких (ТЭЛА). Хронический бронхит. Легочная гипертензия. Субплевральный линейный фиброз S5 сегмента левого легкого. Дилатация правых отделов сердца. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Рисунок 1. Компьютерная томограмма больного Д. 1985г.р.Стрелкой обозначены тромбо-массы в полости ЛА.

ЭКГ от 03.02.2021г. Заключение: Ритм синусовый ЧСС 95 уд в мин. Нормальное положение ЭОС. Полная блокада ПНПГ.

УЗДГ артерий нижних конечностей от 04.02.2021г. Заключение: Атеросклероз артерии нижних конечностей без гемодинамических изменений.

УЗДГ вен нижних конечностей от 03.02.2021 Заключение: Признаки тромбофлебита ПБВ справа.

Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного статуса, лабораторных и инструментальных данных выставлен клинический диагноз: Массивная тромбоэмболия легочных артерий с обеих сторон. Легочная гипертензия 2 степени.  ППС. Недостаточность трикуспидального клапана 3 степени. ХСН ФК II по NYHA. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. Хроническая железодефицитная анемия, средней степени тяжести. Создана «группа сердца» в составе с главным врачом ПОКЦ, кардиохирургами и кардиологами, было принято решение о проведении оперативного вмешательства: аннулопластики трикуспидального клапана по Де-Вега и тромбэктомии из лёгочных артерий в условиях ИК и КП.

Пациент был экстренно прооперирован, операция прошла успешно. На 3-и сутки больной был активизирован, переведен с ОАРИТ в общую палату. В динамике состояние с улучшением. St. localis: заживление ран первичным натяжением. В течение восстановительного периода состояние стабильное. На 9 сутки больной был выписан на амбулаторный этап, даны рекомендации. На момент выписки: общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет, толерантность к физической нагрузке улучшилась.

Заключение. На примере данного клинического случая, хотелось показать что пациенты перенесшие ТЭЛА, имеющие низкий риск кровотечений должны придерживаться антикоагулянтной терапии чтобы избежать повторные случаи возникновения ТЭЛА а также их последствия. Наш пациент в 2016г. перенес ТЭЛА, несмотря на это он пренебрегал лечением на амбулаторном этапе, не принимал антикоагулянтную терапию, на фоне этого получил рецидив заболевания.