ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ, ОСЛОЖНЕННОЕ ПЕРИКОРОНИТОМ

Наиболее распространенным поводом обращения людей к стоматологу является зубная боль. И одной из самых частых причин зубной боли является прорезывание зубов мудрости. В этой статье представлены данные клинической картины и лечения типичного осложнения затрудненного прорезывания зубов мудрости - перикоронарита.

Третьи коренные зубы обычно прорезываются в возрасте от 17 до 25 лет. К моменту начала прорезывания фолликул зуба мудрости перемещается в область внутреннего угла нижней челюсти. Корни зуба еще полностью не сформированы, и коронка отделена от слизистой оболочки значительным костным слоем. По мере формирования и роста зуба, костный слой не заканчивается и перикоронарный мешок непосредственно соприкасается со слизистой оболочкой полости рта. Образующийся при этом навес слизистой оболочки (капюшон), покрывает большую часть коронки зуба. С ростом зуба и уменьшением размера нависающей слизистой оболочки, капюшон рассасывается, а к концу прорезывания – совершенно исчезает.

Зуб мудрости развивается и прорезывается в условиях, отличающихся от прорезывания остальных зубов, причём наиболее неблагоприятных. Наиболее часто затрудненное прорезывание встречается у третьего моляра на нижней челюсти. Этому способствуют определенные условия.

У нижнего моляра нет предшественника – молочного зуба, подготавливающего ему ячейку в нижней челюсти, нет дистального соседа, защищающего от отклонений при прорезывании. Кроме того, прорезываясь в 17-25 лет, он вынужден преодолевать значительное сопротивление уже сформировавшейся нижней челюсти.

Сам по себе термин «затруднённое прорезывание» характеризует лишь процесс прорезывания зубов мудрости, но не содержит в себе информацию о тех клинических проявлениях, которые этот процесс могут сопровождать. Таким образом, затруднённое прорезывание – явление первичное, осложнение – вторичное. Основная часть осложнений затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости протекает по типу воспалительных реакций. Наиболее частым и зачастую первым осложнением затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости является перикоронанит.

Перикоронарит — воспаление и инфекция мягких тканей вокруг частично прорезавшегося зуба.

Инфекция при перикоронарите является полимикробной, в основном вызывается строгими анаэробными микроорганизмами (80%), микроаэрофилами и факультативными анаэробами. Многие из этих анаэробных микроорганизмов связаны с инфекциями отоларингологической области, и таким образом из-за существующей анатомической близости представляют собой патогенный резервуар для инфекций ретромолярной области.

Среди конкретных возбудителей перикоронарита можно выделить бета - гемолитический стрептококк, а также виды рода Actinomyces и Propionibacterium. Микробиологические данные подтверждают также наличие штаммов, продуцирующих бета-лактамазы, такие как Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Staphylococcus и Capnocytophaga.

Симптоматика перикоронарита охватывает широкий спектр клинических признаков. В случае острого перикоронарита при осмотре выявляется эритематозная, отёкшая десна в ретромолярной области, которая относительно часто травмируется антагонистическими молярами, тем самым способствуя активизации клинических проявлений (см. Рисунок).

Рисунок. Клиническая картина острого перикоронарита над правым нижним третьим моляром

При серозном перикороните из-под капюшона иногда выделяется незначительное количество серозной жидкости. Серозное воспаление определяется в самом начале заболевания. Оно легко поддаётся лечению, протекает наиболее благоприятно. При гнойном же воспалении из-под капюшона выделяется гной. Гнойное течение воспалительного процесса протекает тяжелее, хуже поддаётся лечению, а также способствует развитию осложнений.

Боль при остром перикоронарите является ведущим клиническим симптомом. Она более выражена в гнойной форме. Кроме того боль при перикороните склонна иррадиировать в соседние анатомические пространства, часто проявляясь такими симптомами, как тризм, дисфагия, одинофагия и оталгии.

Хронические формы перикоронарита часто проходят субклинически или с небольшой симптоматикой. В отличие от острого перикоронарита пальпация и прикосновение к капюшону менее болезненны. Рот открывается свободно. Хроническому перикоронариту обычно сопутствует хронический лимфаденит. Из-под капюшона выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое.

Лечение острого перикоронита заключается в проведении мероприятий, направленных на купирование воспалительного процесса. Для этого промывают подкапюшонное пространство теплым раствором антисептика или рассекают капюшон вдоль, обнажая коронку и создавая отток гною и воспалительному экссудату. Пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия.

Серьезные споры возникают по поводу вопроса об использовании антибиотиков при лечении перикоронита. Их использование научно обосновано в случаях, когда пациенту проводится предоперационная профилактика из-за большого риска развития послеоперационных инфекций, либо во время острых стадий гнойного перикоронита, когда хирургическое вмешательство необходимо отложить. Однако для достижения желаемого эффекта антимикробной терапии специалист должен быть осведомлен о точных фармакокинетических и фармакодинамических характеристиках обычно используемых антибиотиков, чтобы адаптировать дозы. После завершения операции антибиотики больше не оправданы, поскольку они не устраняют ни один из послеоперационных клинических симптомов.

После стихания острых воспалительных явлений врач должен решить вопрос о дальнейших действиях. Если зуб расположен в правильном положении, проводят иссечение капюшона, полностью освобождая коронку для прорезывания. Если зуб расположен неправильно или отсутствует место для его прорезывания, то производят его удаление. Удалять третий моляр в период выраженных воспалительных явлений не рекомендуется.

Таким образом, перикоронит, связанный с прорезывающимся зубом мудрости, является распространенным явлением, имеющим характерную клиническую симптоматику.  Лечебные мероприятия при перикороните являются комплексными и включают симптоматическое, противомикробное и хирургическое лечение. Антимикробное лечение показано для предоперационной профилактики, когда существует высокий риск послеоперационной инфекции, а также во время острых стадий гнойного перикоронита, когда хирургическое вмешательство необходимо отложить. При своевременном обращении пациента к стоматологу и вовремя проведённой терапии прогноз перикоронита благоприятный.