Структура ятрогенных причин аномальных маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста

Аномальное маточное кровотечение – обобщающий термин, который служит для описания маточных кровотечений, не вписывающихся в пределы параметров нормальной менструации.

Аномальные маточные кровотечения характеризуются продолжительным периодом менструации, увеличенным объемом кровопотери, учащением эпизодов кровотечения. Данные обстоятельства неминуемо ведут к развитию хронической постгеморрагической анемии, сопровождающейся общей слабостью, недомоганием, снижением качества жизни, что в конечном итоге приводит к нарушению не только соматического и репродуктивного здоровья, но и к ограничению социальной активности, увеличения расходов на дополнительные гигиенические средства, лекарственные препараты.

Аномальное маточное кровотечение является наиболее распространенным показанием к экстренной госпитализации пациенток репродуктивного возраста, достигая в структуре неотложной госпитализации до 65% случаев.

В 2011 году экспертной группой Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) была предложена классификация PALM-COEIN, которая отображает основные причины аномальных маточных кровотечений в зависимости от того, связаны ли они или нет с органической патологией матки.

Первая группа (PALM), включающая в себя 4 категории нарушений, которые определяются с помощью методов визуализационной диагностики, классифицируется следующим образом:

1. Polyp – полип;
2. Adenomyosis – аденомиоз;
3. Leiomyoma – лейомиома;
4. Malignancy/hyperplasia – малигнизация/гиперплазия.

Вторая группа (COEIN) включает в себя причины, не связанные с органической патологией матки:

1. Coagulopathy – коагулопатии;
2. Ovulatory dysfunction – овуляторная дисфункция;
3. Endometrial – эндометриальная дисфункция;
4. Iatrogenic – ятрогенные изменения;
5. Not yet classified – неклассифицированные нарушения.

Коагулопатии

Нарушения свертывания крови занимает значительное место в структуре причин аномальных маточных кровотечений у лиц женского пола различных возрастных групп, составляя, по некоторым данным, до половины от всех случаев наблюдения состояния.

К системным заболеваниям, которые сопровождаются нарушением свертывания крови, относятся: болезнь Виллебранда (13%); тромбоцитопения, дисфункция тромбоцитов (18%); недостаточность факторов свертывания (12%); тяжелые хронические повреждения печени, почек;

Овуляторная дисфункция

Играет значимую роль в развитии аномальных маточных кровотечений у девочек-подростков, а также у женщин позднего репродуктивного периода и пременопаузы. К овуляторной дисфункции приводят следующие нарушения:

1. Со стороны центральной нервной системы: гиперпролактинемия, стрессовые ситуации, ожирение, анорексия (нарушения пищевого поведения), резкая потеря массы тела, чрезмерные спортивные тренировки;
2. Со стороны эндокринной системы: синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, синдром Кушинга, врожденная дисфункция коры надпочечников, гормонактивные опухоли надпочечников, яичников.

Эндометриальная дисфункция

Рассматривается как «базовое» локальное расстройство гемостаза в эндометрии. Так, например, избыточный локальный синтез вазоконстрикторов (эндотелин-1, простагландин F2a), ускоренный лизис кровяных сгустков, образующихся во время менструации, из-за избыточного локального синтеза активатора плазминогена могут приводить к развитию аномальных маточных кровотечений.

Эндометриальная дисфункция, локальное нарушение гемостаза, рассматривается как диагноз-исключение, когда другие причины аномального маточного кровотечения не могут быть найдены. Определенных методов диагностики эндометриальной дисфункции не существует.

Ятрогенные изменения

К данной категории причин аномальных маточных кровотечений относятся медицинские вмешательства, прямо или косвенно способствующие их появлению:

1. Назначение определенных лекарственных препаратов (гормональные, некоторые антибактериальные, антиконвульсанты, антикоагулянты и др);
2. Установка внутриматочных устройств.

Многие нерегулярные, прорывные маточные кровотечения связаны с неправильным использованием стероидных гормонов. Так, например, нерегулярный прием их приводит к снижению блокирующего действия на фолликулостимулирующий гормон, что приводит к восстановлению процессов созревания фолликулов, синтезу и секреции эстрогенов, дальнейшей пролиферации эндометрия и, как следствие, прорывному кровотечению.

Неклассифицированные нарушения

Данная категория означает, что современные методы диагностики не могут однозначно отнести аномальное маточное кровотечение к одной из перечисленных выше категорий.

Для исследования структуры ятрогенных причин аномальных маточных кровотечений были изучены случайные 28 истории болезни пациенток репродуктивного возраста, поступивших в стационар экстренно в связи с жалобами на необычно обильные, длительные, учащенные кровотечения из матки. У всех из этих пациенток в дальнейшем было подтверждено аномальное маточное кровотечение ятрогенного генеза (посредством исключения органической патологии матки с помощью методов визуализации, а также тщательного сбора анамнеза по поводу приема препаратов, способствующих развитию маточных кровотечений, установки внутриматочных контрацептивов (спирали)).

Получены следующие данные:

Таблица 1.

Пациентки, с подтвержденной ятрогенной причиной аномального маточного кровотечения

Наиболее распространенной ятрогенной причиной развития аномальных маточных кровотечений является прием комбинированных оральных контрацептивов (19 из 28, 67,9%). В анамнезе у 3 пациенток упоминается прием антикоагулянтов (3 из 28, 10,7%), антиконвульсантов (1 из 28, 3,6%), достоверно способствующих развитию маточного кровотечения. У 5 из 28 пациенток (17,9%) аномальное маточное кровотечение было ассоциировано с установленной внутриматочной спиралью.

Таким образом, более чем в двух третьих случаев аномальное маточное кровотечение связано с приемом комбинированных оральных контрацептивов (в большинстве случаев пациентками отмечался нерегулярный прием), что говорит о важности убеждения пациенток, принимающих данные препараты, о необходимости правильного приема препаратов. Терапия антиконвульсантами/антикоагулянтами, ставшая причиной аномальных маточных кровотечений, требует коррекция, а маточная спираль, как ятрогенная причина развития состояния, – пересмотра метода контрацепции.