ПРИМЕНЕНИЕ СО2-ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ В ГИНЕКОЛОГИИ ПРИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫХ АНОМАЛИЯХ

Аннотация. Ключевые механизмы действия лазера были впервые обнаружены Альбертом Эйнштейном в начале 1900-х годов. Первоначальные результаты использования углекислотного лазера для лечения дисплазии шейки матки были менее успешными, чем предполагалось, из-за сложностей определения подходящей глубины проникновения для предотвращения рецидива заболевания. Лазер на углекислом газе считается эффективным методом для решения многих задач, связанных с лечением интраэпителиальной неоплазии нижних отделов половых путей, чаще всего при обширных поражениях и мультифокальных проявлениях вируса папилломы человека (ВПЧ). Использование этой технологии ограничено в некоторых областях из-за сложностей обучения и недостаточного опыта медицинских работников, а также из-за отсутствия оборудования.

Ключевые слова: лазерная хирургия; вирус папилломы человека; неоплазии; эндометриоз.

Лазеры предоставили хирургам эффективный метод быстрого иссечения, коагуляции или вапоризации тазовых аномалий. Наиболее известна терапия тазового эндометриоза или спаек. Когда лазер используется в сочетании с другими лапароскопическими инструментами, разнообразие процедур, выполняемых с помощью лапароскопа, увеличивается. С самого раннего использования CO2-лазера для лечения плоскоклеточных аномалий нижних отделов половых путей и интраабдоминального лечения эндометриоза и спаек, он использовался для других медицинских терапий, включая: лечение кондилом у беременных женщин, лечение кист и абсцессов бартолиновой железы, удаление пигментированных фолликулярных кист вульвы, лечение хронических анальных трещин, иссечение неперфорированной девственной плевы,  иссечение влагалищной перегородки, иссечение гипертрофированных малых половых губ или вагинальных полипов , лечение наботовых кист и даже помощь в лечении и уходе за девочками, перенесшими операции на женских половых органах III типа. [1] Интраабдоминальное использование CO2-лазера в настоящее время сравнивают с другими инструментами, такими как ультразвуковой скальпель, и используют для роботизированного лечения эндометриоза. Это важно не только при резекции эндометриоидных имплантатов и лечении эндометриом, но и при глубоких эндометриоидных имплантатах и ​​в сочетании с резекциями кишечника по поводу эндометриоза. [2] Известны клинические случаи использования СО2-лазера при лапароскопической резекции миом и аденомиом. [3] Другие традиционные применения CO2-лазера лапароскопически включали «высверливание» яичников или даже клиновидную резекцию для адъювантной терапии женщин с поликистозными яичниками, чтобы способствовать овуляции. В последнее время внимание к гинекологическому использованию лазера на углекислом газе было сосредоточено в качестве варианта лечения вульвовагинального омоложения и вагинальной атрофии. Мало упоминается о послеоперационных спайках или боли или о необходимости повторного лечения (продолжительность терапии). Хотя FDA одобрило фракционный CO2-лазер для показаний «разрез, абляция, вапоризация и коагуляция мягких тканей тела в медицинских специальностях, включая хирургию мочеполовой системы», показания для лечения генитальной атрофии не были перечислены. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) опубликовал заявление о фракционной лазерной терапии вульвовагинальной атрофии в 2016 г. и подтвердил это заявление в июле 2018 г. [4] ACOG также опубликовал мнение Комитета о вагинальном «омоложении» и косметических вагинальных процедурах. [5]

Обсервационные исследования с использованием лазера CO2 для лечения вагинальной атрофии, как правило, не сравнивались с другими методами лечения и не имели длительного наблюдения. Единственное исследование в 2018 г. представляло собой рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, в котором сравнивали CO2-лазер с эстриолом для местного применения по отдельности, а также с использованием лазера и эстриола для местного применения совместно. В нем приняли участие 45 женщин, которые оценили симптомы, вагинальный вид и созревание влагалища через 8 и 20 недель и отметили усиление боли в группе, получавшей только лазер, через 8 недель, но через 20 недель показатели сексуальной функции женщин были сопоставимы для всех групп.[6] В другом исследовании оценивалась толщина эпидермиса с целью более количественной оценки результатов использования CO2-лазера у женщин с атрофией влагалища.

Точность лазера на углекислом газе, доставляемого лапароскопически, позволяет проводить интраабдоминальный и внутритазовый спаечный лизис или аблацию эндометриальных имплантатов. Лазер на углекислом газе использовался для абляции поражений высокой степени или иссечения патологических участков, включая зону трансформации шейки матки. Абляция может часто использоваться для лечения вульвы. Было высказано предположение, что эндометриоз в малом тазу является результатом того, что клетки эндометрия вызывают заболевание в областях за пределами матки, скорее всего, в результате ретроградного менструального кровотечения через открытые фаллопиевы трубы, но также потенциально через сосудистые или лимфатические каналы. Измененная иммунная функция в брюшной полости, а также другие потенциальные факторы делают возможным развитие эндометриальных имплантатов, чаще всего в яичниках. Могут быть вовлечены другие участки брюшной полости или таза или отдаленные участки. В малом тазу CO2-лазер можно использовать для абляции пораженных участков или иссечения брюшины, тем самым улучшая анатомические взаимоотношения за счет лизиса спаек и удаления эндометриальных имплантатов. При использовании в малом тазу для лечения спаек другой этиологии (например, послеоперационных или постинфекционных) CO2-лазер позволяет точно рассекать спайки, восстанавливая локальную анатомию с основной целью уменьшения повторного образования спаек и снижения риска повреждения соседних тканей.

Показания

Углекислотный лазер обычно выбирают среди других абляционных или эксцизионных методов, когда требуется высокая точность, особенно в ситуациях, связанных с большими площадями поверхности, или когда требуется точный контроль глубины проникновения. Примеры процедур, для которых показан лазер на углекислом газе, включают (1) абляцию или иссечение дисплазии в ситуациях, когда желательна минимизация разрушения или удаления ткани; (2) лечение шейки матки в сочетании с лечением дисплазии или кондилом вульвы, влагалища, промежности или периректальной области; (3) многоочаговое поражение шейки матки, влагалища или вульвы/перианальной области; (4) абляция или иссечение эндометриальных имплантатов или пораженной брюшины; и (5) лизис внутрибрюшных или внутритазовых спаек. [7]. Лазер на углекислом газе используется в сочетании с лапароскопом или кольпоскопом. Это обеспечивает точное нанесение, что является одним из преимуществ этого метода лечения. Еще одним преимуществом лазера является гемостаз и минимальный термический некроз (< 100 мкм) при правильной установке. Кроме того, время процедуры короткое, и лазер можно использовать в кабинете или амбулаторно с пациентом под местной анестезией при лечении вульвы, влагалища или шейки матки. Хирургические преимущества интраабдоминального СО2-лазера включают (1) быстрое рассечение и вапоризацию, (2) безопасность и (3) отсутствие контакта с органом. Пациентов с аномальными результатами цитологического исследования шейки матки необходимо сначала обследовать с помощью визуального осмотра с использованием кольпоскопа, чтобы определить локализацию, степень и тяжесть клинических аномалий. Кольпоскопически направленная биопсия показана при наличии дисплазии или подозрении на злокачественное новообразование. Результаты одного или более образцов биопсии из пораженных областей и результаты эндоцервикального выскабливания помогают выявить локализацию и гистологическую тяжесть присутствующего заболевания. Лазер на углекислом газе использовался для абляции CIN или иссечения аномальных областей, включая зону трансформации шейки матки. [7]

Видимые поражения вульвы или промежности и перианальных областей могут указывать на необходимость биопсии для оценки дисплазии, исключения злокачественных новообразований или дальнейшего выяснения дерматологических нарушений. Кольпоскоп с уксусной кислотой или без нее в области вульвы может иметь неоценимое значение для определения наличия или степени заболевания, обеспечивая при этом сфокусированный свет в интересующей области. СО2-лазер можно использовать всякий раз, когда диагностическая лапароскопическая процедура может сочетать диагностику заболевания и его степень с немедленным лечением. Его также можно использовать для облегчения боли, связанной с эндометриоидными имплантатами, путем частичного иссечения брюшины или лазерной деструкции медиальной части маточно-крестцовых связок, прерывая нервные окончания, связанные с центральной тазовой болью.

Противопоказания

Противопоказания к использованию лазера на углекислом газе для лечения заболеваний нижних отделов полового тракта включают (1) невозможность визуализации области, подлежащей лечению, из-за анатомических особенностей (например, опущение боковой стенки влагалища), (2) результаты предоперационной гистологии, свидетельствующие о злокачественном новообразовании, и (3) недостаточная подготовка или опыт врача. Лазерная абляция противопоказана, если не видно всего поражения, хотя могут быть выполнены процедуры эксцизии. [8]

Противопоказания к лапароскопическому использованию СО2-лазера включают (1) невозможность визуализации обрабатываемого участка без риска повреждения соседних структур, (2) анатомические данные, не согласующиеся с диагнозом эндометриоза или спаек (например, новообразование), (3)  недостаточная подготовка или опыт врача.

Лабораторные исследования

Тест Папаниколау был первоначальным скрининговым тестом на цитологические аномалии шейки матки. Это экономически эффективный инструмент для скрининга рака. Скрининг населения явно привел к снижению заболеваемости раком шейки матки. Однако по определению это инструмент скрининга со специфичностью 95% и чувствительностью 51%. [9] Образец получают с помощью соответствующего устройства для сбора (щетка в сочетании с шпателем). Образцы должны быть репрезентативными для всей зоны трансформации. Полученные образцы можно нанести на предметное стекло и опрыскать фиксатором клеток или поместить в жидкую среду для последующего получения клеток. Метод оценки на основе жидкости может позволить использовать образец не только для цитологического исследования. Дополнительные исследования, которые могут быть выполнены на образце, могут включать типирование ВПЧ или тестирование на гонорею, хламидиоз или герпес. Будущие усовершенствования в области жидкостной цитологии могут даже позволить тестировать некоторые другие медицинские заболевания. Разработка молекулярных тестов на ВПЧ помогает выявить женщин, инфицирование которых ВПЧ может потребовать более тщательного наблюдения за дисплазией. Идентификация генотипов ВПЧ также может помочь в целенаправленной профилактике злокачественных новообразований. Использование цитологического исследования и совместного тестирования на ВПЧ повысило чувствительность обнаружения внутриэпителиальных поражений, обеспечив при этом большую воспроизводимость.

Диагностические процедуры

Подготовка к CO2-лазерной терапии дисплазии шейки матки, вульвы или влагалища включает следующее:

Анализ результатов цитологии; кольпоскопическое исследование зоны трансформации шейки матки, вульвы или влагалища; и показана биопсия, чтобы убедиться, что злокачественных новообразований нет. Визуализация полного размера поражения и определение того, что оно находится в пределах запланированной области абляции или иссечения. Выбор альтернативной процедуры, если эти критерии не выполняются. Поражения шейки матки, подлежащие иссечению с помощью лазерной конизации, в качестве альтернативы могут быть рассмотрены для проведения LEEP или процедуры конизации холодным ножом. Предоперационные клинические планы должны полностью оценивать причину симптомов. Все структуры таза, включая кишечник, мочевой пузырь, внутренние половые органы и опорно-двигательный аппарат, следует рассматривать как возможные источники боли или заболевания, и следует принять решение о том, когда приступать к оперативному обследованию. [9] Интраоперационная оценка тазовой боли должна включать тщательный лапароскопический осмотр всего таза. Риски и преимущества как диагностической лапароскопии, так и внутритазовой лазерной абляции и/или эксцизии CO2 должны быть рассмотрены врачом вместе с пациентом до процедуры. Следует включить обсуждение объема запланированной оперативной процедуры.