Особенности респираторной поддержки у новорождённых детей с дыхательными нарушениями

Актуальность. Необходимость в проведении респираторной поддержки новорож­дённым, особенно недоношенным с экстремально низкой массой тела (далее ЭНМТ), несомненно требует от врача определённых навыков. Это обусловлено тем, что зачастую у таких детей присутствует сопутствующая патология, например наличие бронхолегочной дисплазии (далее БЛД) или респираторного – дистресс синдрома новорожденных (далее РДСН). БЛД – хроническое заболевание легких, развивающееся преимущественно у недоношенных детей в периоде новорожденности, после острого эпизода дыхательных расстройств, при длительном использовании в их лечении высоких концентраций кислорода и проведении длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1,2]. Средние затраты при первичной госпитализации на медикаментозную терапию в США составляют 26871 доллар, в Турции — 4345 долларов, в РФ - 2131 доллар. Стоимость медицинской помощи одному такому ребенку в США достигает 170000 долларов в год и более. Частота развития БЛД составляет 30% новорожденных детей, нуждающихся в ИВЛ. Смертность у детей от данной патологии на первом году жизни составляет 11% [3,4].

Неинвазивная искусственная вентиляция легких (далее НИВЛ) является вариантом респираторной поддержки без эндотрахеального доступа (через носовые или лицевые маски, шлемы), используется в обеспечении респираторной поддержки у пациентов с острой и хронической дыхательной недостаточностью. Известно, что НИВЛ позволяет избежать осложнений, связанных с ларингоскопией и интубацией трахеи, длительное пребывание интубационной трубки в трахеи, осложнений после экстубации, в том числе и возникновение БЛД. НИВЛ может быть использована для раннего отлучения больных от респиратора для того, чтобы сократить время отлучения пациента от инвазивной механической вентиляции. Нозокомиальная пневмония относится к частым осложнениям вентиляции легких и является важнейшим фактором, определяющим исход больного. При НИВЛ не происходит прямого контакта с трахеей (интубационная трубка, аспирационный катетер), пациент может сам экспекторировать мокроту после снятия маски. Кроме того, в отличие от ИВЛ, при НИВЛ голосовые связки сохраняют свою естественную подвижность, что снижает риск развития аспирации — ведущего фактора риска развития вентиляционной пневмонии. Одним из часто используемых режимов достижения положительного давления конца выдоха является nCPAP (неинвазивная вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях) и nSIMV (неинвазивная вентиляция c синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляцией), рассмотренные в данном исследовании. Цель. Изучение взаимосвязи параметров и режимов ИВЛ с тяжесть развивающейся БЛД у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Материалы и методы. Проанализировано 32 медицинские карты детей с ЭНМТ, которые находились в отделении анестезиологии и реанимации с палатами для новорожденных детей ГУ РНПЦ «Мать и дитя». Статистический обработка данных проведена при помощи программы «StatSoft Statistica 10.0». Использованы методы описательной статистики, а также критерий Манна-Уитни. В исследование вошли 32 пациента, среди них 16 (50%) мальчиков и 16 (50%) девочек. Оценка по шкале Апгар была следующей: 8 баллов – 3 случая (9,375%), 7 баллов – 1 (3,125%), 6 баллов – 9 (28,125%), 5 баллов – 8 (25%), 4 балла – 3 (9,375%), 3 балла – 6 (18,75%), 2 балла – 1 (3,125%), 1 балл – 1 (3,125%). 20 (62,5%) младенцев были рождены в результате первых родов, 9 детей (28,1%) - вторых, 3 (9,4%) пациента третьих и последующих. Путем кесарева сечения были рождены 28 детей (87,5%), через естественные родовые пути – 4 (12,5%).

В первую группу включены 22 ребенка (68,8%) с БЛД средней степени, во вторую - 10 детей (31,2%) с БЛД тяжелой степени. Дети не отличались по средним показателям гестационного возраста и массе тела при рождении.

Результаты и их обсуждение. Средняя продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составила 29,0 (9,0; 47,0) дней, при этом у детей с тяжелой БЛД она была достоверно длиннее (р=0,004) - 60,0 (47,5; 64,5) дней против 17,0 (7,0; 27,0) дней у детей с БЛД средней степени тяжести.

Далее описывается (рис. 1) длительность применяемых инвазивных режимов вентиляции.

Рисунок 1. Характеристика длительности применяемых режимов и ИВЛ в группе с тяжёлой и средней степенью тяжести

Далее мы попытались проанализировать параметры ИВЛ в течение первых 7 дней с момента рождения: пиковое давление на вдохе (PIP) (рис.2), среднее давление в дыхательных путях (MAP) (рис.3), положительное давление в конце выдоха (PEEP) (рис.3), частоту дыхания (ЧД) (рис.4) и фракцию вдыхаемого кислорода (FiO₂) (рис.5).

Рисунок 2. Характеристика PIP в группе с тяжёлой и средней степенью тяжести

Рисунок 3. Характеристика MAP, PEEP в группе с тяжёлой и средней степенью тяжести

Рисунок 4. Характеристика ЧД в группах наблюдения

Рисунок 5. Характеристика FiO2 в группах наблюдения

Всем пациентам в проводимую терапию был включён сурфактант (Kurosurf) в различных дозировках (рис.6).

Рисунок 6. Количество вводимого сурфактанта в исследуемых группах

Как видно из данного рисунка, в группе со средней степенью БЛД терапия сурфактантом проводилась в больших дозах в сравнении со второй группой (тяжёлая степень БЛД).

Выводы. Детям с тяжелой степенью бронхолегочной дисплазии требовалась более продолжительная искусственная вентиляция легких и более длительно проявлялась кислородозависимость. Для детей с развившейся тяжелой БЛД были выявлены более высокие величины аппаратной ЧД на вторые сутки жизни (более 30), на третьи и седьмые сутки жизни (более 35). Они характеризовались повышением вдыхаемого FiO2 на вторые сутки (более 30%). Отмечались более высокие величины среднего давления в дыхательных путях (МАР) (более 7 мм. вод. ст.) Более того, дети с тяжелой степенью БЛД получали достоверно меньшую дозировку препаратов экзогенного сурфактанта.