Апластическая анемия и беременность

Апластическая анемия (АА) является опасным для жизни заболеванием, течение которого осложняется во время беременности. Данная патология проявляется панцитопенией в результате угнетения всех трех ростков костного мозга. Заболеваемость составляет от одного до двух случаев на миллион в год. Беременность в сочетании с АА является редким, но тяжелым заболеванием, которое связано со значительной фетальной, неонатальной и материнской заболеваемостью и смертностью. Наблюдается задержка роста плода, а неонатальный сепсис чаще встречается среди младенцев, рожденных у матерей с АА. Осложнения встречаются с частотой от 12% до 33%. Кроме того, при наличии тромбоцитопении, геморрагические осложнения в перинатальном периоде, требующие переливания крови, встречаются с частотой до 75%.

АА у взрослого человека может быть идиопатической (более 80% случаев), индуцированной лекарственными средствами, инфекциями (особенно гепатитом). Прямое повреждение может быть вызвано лучевой терапией и цитотоксическими агентами, тогда как косвенное повреждение связано с иммунологическими путями, которые отвечают за идиопатические случаи. Аутореактивные Т-лимфоциты продуцируют провоспалительные цитокины, включая TNFα и IFNγ. Оба цитокина индуцируют апоптоз, уменьшая образование колоний гемопоэтических клеток-предшественников. Помимо аномального клеточного иммунитета, в патогенез АА вовлечены другие факторы: имеются данные о врожденном угнетении NK-клеток и мутациях в генах теломеразного комплекса, что приводит к снижению пролиферации и устойчивости гемопоэтических клеток-предшественников.

Кровопотеря и сепсис являются основными причинами смерти у беременных женщин с АА. Беременность осложняет течение АА, сообщается о снижении количества тромбоцитов почти у всех женщин с АА, предшествующей беременности. Факторы, ответственные за наблюдаемую тромбоцитопению у беременных пациенток с АА, еще предстоит окончательно выяснить.

Принципы лечения АА во время беременности включают выявление возможной причины и лечение цитопении при одновременной минимизации побочных эффектов терапии для матери и плода. Прерывание беременности показано при тяжелой панцитопении, учитывая высокую вероятность угрожающих жизни осложнений. В недавнем исследовании из 61 женщины с АА у пациенток с более тяжелой тромбоцитопенией частота осложнений (преэклампсия / эклампсия, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста и смерть плода и новорожденного) была выше в шесть раз; было выявлено одиннадцатикратное увеличение риска сепсиса, трансплантации костного мозга и трансфузионной зависимости после родов,

Наиболее распространенными осложнениями АА при беременности, в дополнение к послеродовому кровотечению, являются преждевременное излитие околоплодных вод, эндометрит, субхорионическая гематома и отслойка плаценты.

Для лечения АА применяется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и использование иммунодепрессантов. Не смотря на то, что ТГСК связана с высокими 5-летними показателями выживаемости, она противопоказана при беременности в связи с тератогенностью в результате приема иммунодепрессантов.

Оптимальное лечение АА зависит от многих факторов, включая возраст пациентки, количество нейтрофилов и наличие сопутствующих заболеваний. Для лечения АА используются специфические колониестимулирующие факторы, антитимоцитарный глобулин (АТГ), циклоспорин и метилпреднизолон. АТГ - относительно безопасный препарат, побочные эффекты которого в основном связаны с аллергическими реакциями, тошнотой, рвотой и диареей. Нет сообщений о побочных эффектах для плода, связанных с АТГ, недостаточная масса тела при рождении может быть результатом сопутствующих заболеваний, а не токсичности препарата. 

При использовании кортикостероидов, предпочтение отдается тем, которые не проходят через плацентарный барьер, а именно преднизолон и гидрокортизон. Все кортикостероиды могут увеличить риск толерантности к глюкозе, гестационного сахарного диабета, что ограничивает их выбор. Наконец, циклоспорин, иммунодепрессант, рекомендуемый для лечения АА, связан с преждевременными родами и недостаточной массой тела при рождении, хотя представляет сложность разобраться, связано ли это с лекарственным средством или состоянием матери. Было показано, что использование колониестимулирующих факторов являются безопасной и эффективной терапией и может быть рекомендовано при значительной нейтропении.

Переливание препаратов крови является основой симптоматического лечения АА, связанной с беременностью, однако это может привести к осложнениям, включая гемохроматоз и (в большинстве случаев) аллоиммунизации HLA. Аутоантитела против тромбоцитов человека вызывают рефрактерность трансфузий тромбоцитарной массы.

Следует подойти к вопросу о способе родоразрешения весьма ответственно. Родоразрешение через естественные пути предпочтительно, так как даже при значительной тромбоцитопении гемостаз может быть достигнут при соответствующем сокращении матки после родов. Количество тромбоцитов > 20 × 10 ⁹ /л считается приемлемым для естественных родов и > 50 × 10 ⁹ /л для кесарева сечения. Инфекционные осложнения представляет собой опасную проблему у пациентов с АА, особенно при наличии нейтропении. Необходимо соблюдать меры предосторожности при выполнении таких процедур, как венозный доступ, интубация трахеи и т.д. Назначение антибиотиков перед операцией кесарева сечения также обязательно.

Таким образом, апластическая анемия представляет собой тяжелое заболевание, требующее комплексного подхода, основанного на работе многопрофильной команды, включающей специалистов акушерского, гематологического, анестезиологического и неонатального профиля, для разработки плана ведения беременности, родов, лечения заболевания и прогнозирования осложнений в перинатальном периоде.