ПИГМЕНТАЦИЯ

Меланоциты – клетки, которые синтезируют кожный пигмент меланин, который обладает повышенной чувствительностью на все негативные воздействия. Стимулом для синтеза меланина в меланоцитах служит ультрафиолетовое излучение, в ответ на воспаление, механическое раздражение, инфекционное заболевание или проведение процедур, сопровождающихся травмированием, так же гормоны и некоторые лекарственные вещества.

Пигментации (дисхромии) – это любые нарушения окраски кожи, связанные с патологией синтеза меланина и других пигментов, присущих коже и внесенных извне.

Патогенез гиперпигментации кожи

Цвет кожи человека зависит от множества факторов:

• количества и распределения пигментов;
• толщины эпидермиса;
• состояния рогового слоя;
• количества и расположения кровеносных сосудов;
• свойств меланосом — структур клеток, содержащих меланин и другие светопоглощающие пигменты;
• содержания в меланосомах меланина и скорости его расщепления в клетках эпидермиса (кератиноцитах) .

Меланин в меланоцитах вырабатывается в особых структурах – меланосомах из аминокислоты тирозина. Тирозин входит в состав белков всех живых организмов. Под воздействием ферментов (тирозиназы и ДОФА-оксидазы) из тирозина образуется промежуточный продукт обмена — диоксифенилаланин. Затем через ряд соединений диоксифенилаланин превращается в меланин.

Образование меланина (меланогенез) зависит от наличия тирозина, молекулярного кислорода, ионов меди и цинка.

Один квадратный сантиметр кожи человека содержит в среднем 1200 меланоцитов. Количество меланоцитов у рас с тёмной кожей незначительно больше, в то время как их функция образования меланина гораздо сильнее. Это предопределено генетически.

Ультрафиолетовое облучение служит пусковым механизмом пигментообразования. Также известно влияние нервной системы на меланогенез. Рассматривают два пути регуляции:

• Через гипоталамус и аденогипофиз (переднюю долю гипофиза), который завершается выбросом меланоцитстимулирующего гормона (МСГ) промежуточной долей гипофиза. МСГ активирует выработку меланина.
• Через эпифиз, который производит угнетающий выработку меланина гормон мелатонин. Вследствие противоположного влияния МСГ и мелатонина результат зависит от преобладания того или другого гормона.

Кожа — гормонозависимый орган. Её функции регулируют прежде всего половые гормоны. Уровень половых гормонов у женщин колеблется на протяжении овуляторного цикла, во время беременности, при приёме контрацептивов и в период менопаузы. Эти факторы способствуют избыточному накоплению меланина. До трети женщин, применяющих комбинированные оральные контрацептивы, страдают избыточной пигментацией.

Классификация и стадии развития гиперпигментации кожи

В международной практике патологическую окраску кожи, связанную с умеренным нарушением выработки меланина, называют меланозом. Усиленное меланообразование с выраженным изменением окраски кожи — гипермеланозом.

Классификации нарушений пигментообразования кожи условно подразделяют на следующие типы:

• физиологические (факультативные);
• приобретённые (патологические);
• генетические (не зависящие от других факторов).

По другой классификации выделяют два типа гипермеланоза:

1. Эпидермальный — коричневое окрашивание кожи, вызвано увеличением количества меланина в эпидермисе. Эпидермальный гипермеланоз бывает нескольких видов:

• ограниченный — пятна типа "кофе с молоком", невус Беккера, плоский невус;
• диффузный — рассеянные изолированные пятна (веснушки), сетчатые пятна (врожденный дискератоз) или нечётко очерченные пятна (поствоспалительная гиперпигментация).

2. Дермальный — вызван присутствием меланина в дерме, нарушением развития дермальных меланоцитов и макрофагов. Кожа приобретает серый, серо-голубой или синий оттенок. Подобный цвет могут вызывать и другие факторы, не связанные с меланином: охроноз (окрашивание соединительной ткани в коричневый или сине-чёрный цвет), татуировка, действие лекарственных препаратов.

Осложнения гиперпигментации кожи

Пигментация бывает безопасной, но может сигнализировать о развитии злокачественной опухоли — меланомы. Меланомой заболевают независимо от пола и возраста. При лечении удаляют опухоль и уничтожают метастазы. В дальнейшем проводят регулярное обследование.

Определить меланому можно по следующим факторам:

• размытость или зазубренность контура;
• стремительный рост образования;
• резкое потемнение либо наличие красного оттенка;
• боль, зуд и жжение вокруг пятна;
• неравномерность тона;
• покраснение близлежащего слоя эпидермиса.

Диагностику меланомы проводит дерматолог или онколог в лабораторных условиях:

• изучают внешний вид пигментных пятен и измеряют размеры;
• выясняют патологические симптомы, замеченные пациентом;
• проводят биопсию, компьютерную томографию, лабораторные анализы крови;
• направляют на дополнительные анализы на онкомаркеры.

Защита от солнца с помощью одежды, солнцезащитных кремов, избегание контакта с ультрафиолетом в активной фазе солнца помогут предотвратить перерастание пигментации в меланому. Прогноз зависит от стадии развития меланомы — чем раньше обнаружена болезнь, тем выше шанс на излечение.

Диагностика гиперпигментации кожи

С проблемами пигментации следует обратиться к дерматологу. Врач соберёт анамнез — подробный рассказ пациента о патологии, периоде появления, наличии провоцирующих факторов, при которых симптом исчезает и появляется, попыток лечиться самостоятельно и их эффективности. Также уточнит, принимает ли пациент препараты, усиливающие пигментацию.

После сбора анамнеза врач осматривает пациента и проводит дерматоскопию.

Для оценки тяжести мелазмы используют индекс MASI (Melasma Area and Severity Index). Индекс вычисляют путем визуальной оценки площади поражённых участков, их интенсивности и однородности. Глубину залегания пигмента можно выявить с помощью лампы Вуда — этот способ подходит для определения эпидермального меланина.

Для постановки диагноза может потребоваться проведение конфокальной лазерной сканирующей микроскопии. Этот метод применяют не во всех учреждениях.

Дальнейшая тактика зависит от анамнеза пациента, сопутствующих заболеваний и результата осмотра дерматологом. Также необходимо исследовать сопутствующие патологии. Для этого потребуются консультации других узких специалистов.

Только при выявлении скрытой патологии и её лечении возможно стойкое устранение гиперпигментации. При подозрении на онкологию пациента направляют в специализированное учреждение, где проводят дополнительные анализы (биопсию и гистологические исследования) и при необходимости удаляют новообразование.

Лечение гиперпигментации кожи

Способы коррекции гиперпигментации разделяют на домашние методы, которые пациент может проводить самостоятельно, и процедуры в косметологическом кабинете. Техники направлены на механическое удаление структур, содержащих пигмент или на подавление выработки меланина.

Домашние процедуры

Безопасно можно применять кремы с небольшим процентом активных веществ. Эффективны средства, содержащие вещества:

• Гидрохинон — эффективный отбеливающий, но токсичный препарат. Нельзя использовать в высоких концентрациях, возможны побочные эффекты, например, охроноз (окрашивание кожи в тёмный цвет), плохо поддающийся коррекции.
• Арбутин — альтернатива гидрохинону. Угнетает выработку меланина, нетоксичен.
• Койевая кислота — не оказывает токсического действия, но обладает аллергенными свойствами.
• Аскорбиновая кислота — стимулирует синтез коллагена и оказывает антиоксидантное действие.
• Азелаиновая кислота — уменьшает выработку меланина.

Терапевтическое действие оказывают антиоксиданты (вещества, которые борются со свободными радикалами, приводящими к окислительному повреждению клетки) и противовоспалительные средства, связывающие микроэлементы (медь, цинк, железо).

Для системного уменьшения воздействия ультрафиолета на кожу принимают биологически активные добавки с ликопином, полифенолами зелёного чая, ресвератролом, изофлавоноидами сои и др. Важно помнить, что процесс пигментообразования сложен и при любом воздействии возможна постравматическая пигментация.

При борьбе с пигментацией следует использовать ступенчатый подход, начиная с наименее травматичного метода. Важно помнить, что единого способа устранить гиперпигментацию не существует, нужна комплексная терапия и сочетание различных методик. Чем поверхностнее расположена пигментация и чем раньше обратился пациент, тем выше шансы на положительный результат.

Процедуры в косметологическом кабинете

Пилинги

Химические пилинги  — наиболее востребованная процедура по борьбе с гиперпигментацией. Это связано с простотой проведения, доступностью для пациента, стойкими результатами. При этом важно лечить патологию, вызвавшую пигментацию, учитывать индивидуальные особенности пациента и соблюдать рекомендации врача в постпилинговый период.

В научной медицинской литературе нет данных о широкомасштабных исследованиях лечебного эффекта пилингов. Тем не менее, опубликованные результаты клинического применения пилингов имеют практическую ценность и способствуют разработке оптимальной схемы лечения пациентов.

АНА-кислоты (альфа-гидроксикислоты). Обнаружено, что концентрированные растворы АНА воздействуют как на эпидермис, так и на дерму.

К АНА-кислотам относятся:

• Гликолевая кислота, обладающая отличной проникающей способностью. Гликолевая кислота отшелушивает и механически удаляет пигмент. Препараты на основе 35 %, 50 % и 70 % гликолевой кислоты при правильном применении и опыте косметолога безопасны. Особенно эффективны пилинги, содержащие гликолевую и койевую кислоту, дополнительно замедляющие меланогенез.
• Молочная кислота с отшелушивающим и выраженным увлажняющим действием.
• Яблочная кислота со стимулирующим воздействием на клетки.
• Винная кислота с отбеливающими и увлажняющими свойствами.
• Лимонная кислота с отбеливающим, бактерицидным и антиоксидантным действием.

Перед пилингом важна подготовка, которую пациент может проводить самостоятельно при помощи кремов, содержащих кислоты в небольших концентрациях, или врач с помощью ультразвуковой чистки и применяя несколько пилингов за одну процедуру. Подготовка зависит от индивидуальной чувствительности к крему, действующих веществ и инструкции производителя.

Однако у всех АНА-пилингов есть существенный недостаток — ограниченное отбеливание кожи. Как правило, препараты не подходят для осветления кожи с глубоко расположенным пигментом.

В последнее время популярной процедурой стали ретиноевые пилинги. Это связано с более комфортными ощущениями во время процедуры по сравнению с другими пилинговыми составами. Не повреждая структуры дермы, препарат стимулирует специфические рецепторы к ретиноевой кислоте. Ретиноевые пилинги являются наиболее эффективными препаратами для отбеливания кожи. Их можно использовать и обладателям светло-коричневого, коричневого и тёмного оттенков кожи (4-6 фототипы по классификации Фитцпатрика).

При коррекции хлоазмы, лентиго и признаков фотостарения эффективен пилинг Джеснера. В состав средства входят АНА, ВНА-кислоты (бета-гидроксикислоты), резорцин.

При устойчивых к терапии гиперпигментациях применяют срединные пилинги. Эти пилинги помогут добиться глубокого отшелушивающего эффекта, однако практически всегда приводят к воспалительной реакции в дерме, что стимулирует меланогенез. Поэтому срединные пилинги должны применяться для отбеливания кожи в исключительных случаях и обязательно вместе с веществами, замедляющими меланогенез. Они также противопоказаны пациентам 5-6 фототипов кожи по классификации Фитцпатрика.

Мезотерапия и биоревитализация

После курса мезотерапии выравниваниется рельеф кожи и пигментации, улучшение цвета кожи. В настоящее время как в профилактике, так и в терапии фотоповреждения (повреждение клеток ультрафиолетом) и фотостарения кожи активно применяют препараты на основе высокомолекулярной немодифицированной гиалуроновой кислоты (ГК).

Гиалуроновая кислота обеспечивает длительное увлажнение и защиту тканей от агрессивного воздействия свободных радикалов, оказывает противовоспалительное действие и стимулирует выработку структурных белков дермы клетками соединительной ткани (фибробластами).

Дефицит высокомолекулярной гиалуроновой кислоты в поверхностных и средних слоях дермы приводит к сухости повреждённой солнцем кожи, что говорит о целесообразности применения препаратов на основе ГК.

Биоревитализация — метод, основанный на внутрикожных инъекциях гиалуроновой кислоты. Процедуры пилинга и биоревитализации чередуют друг с другом: пилинг можно проводить спустя 7-10 дней после биоревитализации, интервал между процедурами биоревитализации внутри каждого курса должен составлять 14-21 день. Процедуру биоревитализации проводят при полном заживлении и восстановлении кожи после пилинга.

Доказанная польза антиоксидантов для защиты кожи от фотоповреждения делает применение коктейлей на основе гиалуроновой кислоты с микро- и макроэлементами обоснованным. В антиоксидантных программах рекомендуется использовать следующие препараты:

• аскорбиновую кислоту
• экстракт зелёного чая
• экстракт гинкго билоба
• рутин и экстракт мелилота
• экстракт центеллы азиатской
• олигоэлементы

Для профилактики и лечения гиперпигментации в состав коктейлей вводят микроэлементы с антиоксидантным действием: цинк, селен, марганец. Использование микроэлементов — основной метод предотвращения посттравматической гиперпигментации после срединных химических пилингов и лазерных шлифовок. Микроэлементы с антиоксидантным действием включают в процедуры предпилинговой подготовки и постпилинговой реабилитации.

Аппаратная косметология

К аппаратным методам относят:

• Механическое разрушение (деструкция) — на сегодняшний день уступает место другим техникам. Механическое разрушение лежит в основе дермабразии — послойной шлифовке кожи с отделением верхних слоёв ороговевшего эпителия. Чем меньше размер абразивных (шлифующих) частиц, тем менее травматична и более эффективна процедура. Разновидностью дермабразии является микродермабразия, в которой используется микрокристаллический порошок оксида алюминия. Микрошлифовка — самый щадящий метод механического отшелушивания кожи.
• Ультразвуковая терапия. Ультразвук повышает проницаемость рогового слоя и улучшает проникновение активных компонентов косметических средств, в том числе и осветляющих кремов и сывороток при лечении гиперпигментации.
• Метод оксигенотерапии. Применяют в курсовых программах по борьбе с гиперпигментацией, но медицинских исследований на эту тему нет.
• Кислородная мезотерапия — новый метод на стыке аппаратной косметологии и мезотерапии. Заключается в точечном воздействии на кожу высокоскоростной струей чистого кислорода.

Для лечения кожных патологий и устранения косметических дефектов широко применяют лазерные методы. Лазерные технологии успешно справляются не только с гиперпигментацией, но и выравнивают текстуру кожи, восстанавливают эластичность.

Механизм действия лазеров при гиперпигментации:

1. Термическое воздействие с последующим некрозом.
2. Раневая реакция.
3. Образование эпителия в месте повреждения.
4. Локальное рубцевание и уменьшению пигментации.

Без использования фотозащитных средств с высокой степенью защиты гиперпигментация может возникнуть снова.

В косметологии применяют следующие виды лазеров:

• рубиновый лазер и КТР-лазер для удаления лентиго, веснушек, пятен типа "кофе с молоком", пигментных пятен и поствоспалительных пигментаций;
• лазеры на парах меди для устранения лентиго и веснушек, а импульсный лазер на красителях — пятен типа "кофе с молоком", поствоспалительных пигментаций, невусов, лентиго, веснушек;
• криптоновый лазер — лентиго небольших размеров;
• СО2-лазер — небольшие пигментные новообразования;
• наносекундные лазеры — удаляют пигмент без выраженного повреждения кожи и образования рубцов. В первую неделю после процедуры пигментация заметно уменьшается, затем в течение нескольких недель исчезает совсем.

Прогноз. Профилактика

При комплексном подходе к лечению и профилактике гиперпигментации прогноз благоприятный. В первую очередь необходимо выявить причину патологии, по возможности устранить её, а затем решать эстетические проблемы. Осложнения при лечении гиперпигментации могут быть вызваны как несоблюдением рекомендаций и плана лечения пациентом, так и индивидуальными особенностями организма. При выполнении всех рекомендаций процент осложнений минимальный.

Правила для профилактики гиперпигментации:

• Для защиты от ультрафиолета применять солнцезащитные кремы с 15 SPF и выше. Крем наносят за 30 минут до выхода на улицу и обновляют каждые два часа.
• Не загорать с 10 до 15 часов.
• Защищать лицо от солнца широкополой шляпой или бейсболкой с широким козырьком, а руки и ноги прикрывать одеждой.
• Правильно питаться — употреблять продукты с достаточным содержанием витаминов C и PP. Включить в рацион цитрусовые, ягоды (смородину, клубнику, малину, виноград), сладкий перец и квашеную капусту. Отказаться от кофе в пользу чая, соков и воды.
• Заниматься спортом. При противопоказаниях к активным нагрузкам гулять на свежем воздухе.
• При приёме медикаментов, усиливающих пигментацию, избегать прямых солнечных лучей, использовать солнцезащитные кремы и закрытую одежду.
• Исключить чрезмерное посещение или вовсе отказаться от соляриев.
• Ухаживать за кожей во избежание поствоспалительной гиперпигментации, вызванной акне.