ИСТИННАЯ ПУЗЫРЧАТКА

Пузырчатка, или пемфигус относится к группе редких и тяжелых аутоиммунных пузырных заболеваний, опосредованных патогенными аутоантителами, направленными главным образом против двух десмосомных белков адгезии – десмоглеинов Dsg1 и Dsg3 (также известных как DG1 и DG3), которые присутствуют в коже и слизистых оболочках. Аутоантитела (обычно класса IgG) направлены против различных белков десмосом (десмоглеинов). Фиксация этих аутоантител к компонентам десмосом нарушает межклеточную адгезию, что приводит к развитию акантолиза (т.е. утрате контактов между клетками эпителия) и образованию везикул, пузырей и эрозий на коже и/или слизистых оболочках.

Согласно данным статического исследования, в России в 2014 году заболеваемость истинной пузырчаткой составила 1,9 случаев на 100 000 человек (в возрастной категории от 18 лет и страше), a распространенность – 4,8 случаев на 100 000 человек с сохраняющейся тенденцией увеличения заболеваемости и в настоящее время. В Москве, по сведениям организационно-методического отдела ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ», количество зарегистрированных случаев пузырчатки составило в 2019 г. – 161 случай, в 2020 г. – 194 случаев, в 2021 г. – 202 случая.

Различают следующие клинические формы пузырчатки:

■ вульгарная (обыкновенная) пузырчатка;

■ себорейная (эритематозная) пузырчатка;

■ листовидная пузырчатка;

■ вегетирующая пузырчатка [3, c. 2].

Вульгарная пузырчатка характеризуется появлением пузырей с тонкой покрышкой и прозрачным содержимым на внешне неизмененной коже и слизистых оболочках. Примерно у 60,0% больных заболевание начинается с поражения слизистой оболочки ротовой полости, глотки, носа и красной каймы губ. Пациентов могут беспокоить боли при приеме пищи и проглатывании слюны, осиплость голоса, в связи с чем они длительное время наблюдаются у стоматологов и отоларингологов по поводу стоматита, ларингита, ринита и гингивита, не получая патогенетически ориентированной терапии. На коже пузыри образуются преимущественно в местах трения одеждой на внешне неизмененных участках кожи живота, спины и паховых складок. Пузыри через несколько часов после возникновения становятся дряблыми, с мутным и гнойным экссудатом, могут приобретать грушевидную форму. Покрышка элементов даже при легкой травматизации разрывается, на коже остаются очень болезненные и мокнущие эрозии полициклических очертаний. Эпителизация эрозий происходит медленно, под слоистыми серозно-геморрагическими корочками, а затем сохраняется длительная буроватая пигментация. Важными диагностическими критериями ВП являются положительные симптомы Никольского и феномен Асбо-Хансена (G. Asboe-Hansen). Кроме типичных проявлений заболевания (на слизистой оболочке полости рта и кожных покровов), в редких случаях могут поражаться и другие слизистые оболочки глотки, пищевода, желудка, кишечника и половых органов [2, c. 1168].

Диагноз пузырчатки устанавливается на основании [1, c. 270]:

1) анамнестических данных;

2) физикального обследования, включая виузальное исследование кожных покровов и слизистых оболочек;

3) цитологического исследования на акантолитические клетки со дна эрозий слизистых оболочек и/или кожи;

4) патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи из очагов поражения.

5) патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов и/или исследование сыворотки крови методом непрямой иммунофлюоресценции для выявления IgG и IgA аутоантител.

Дифференциальная диагностика проводится с буллезной формой дерматита Дюринга, буллезной разновидностью многоформной эритемы, хронической семейной пузырчаткой Хейли-Хейли, с болезнью Дарье, акантолитическим дерматозом Гровера, синдромом Лайелла и др. Именно поэтому цитологический метод исследования служит лишь ориентировочным тестом и не может заменять гистологическое исследование [4, c. 55].

Основная терапия всех форм истинной пузырчатки заключается в назначении системных глюкокортикостероидов.

Сначала назначают максимальную «ударную» дозу, чтобы подавить патологический процесс и остановить его развитие. Как правило, при пузырчатке классического течения максимальная доза системного глюкокортикостероида составляет 80–100 мг в сутки. При тяжёлом течении доза может достигать 200 мг в сутки и выше. В реанимационных условиях проводят пульс-терапию, при которой внутривенно капельно в течение 3 дней вводят до 1000 мг с последующим переходом на препараты в форме таблеток.

Когда удаётся достичь стойкого положительного клинического эффекта, дозу уменьшают. В каждом конкретном случае врач индивидуально подбирает поддерживающую дозу и корректирует её на протяжении всего периода наблюдения. Лечение, как правило, длительное и проводится пожизненно. В крайне редких случаях удаётся полностью отказаться от применения глюкокортикостероидов.

После заживления пузырьков шрамов не остаётся, поскольку пузыри внутриэпидермальные и не затрагивают глубокие слои эпидермиса. После заживления эрозий остаются тёмные пятна, размер которых соответствует размеру ранее повреждённой ткани.

В случае тяжёлого и торпидного (скрытого, вялого) течения пузырчатки может быть эффективной адъювантная терапия, т. е. дополнительное лечение, которое применяется вместе с основным для повышения эффективности и профилактики осложнений. Такое лечение может включать Азатиоприн, Метотрексат, Циклоспорин, иммуноглобулины, экстракорпоральные методы терапии, Ритуксимаб.

Для предотвращения тяжелых последствий пузырчатки необходимы ранняя диагностика и соответствующее лечение. Поэтому крайне важно сотрудничество междисциплинарной медицинской команды, включающей дерматовенеролога, терапевта, офтальмолога, стоматолога, оториноларинголога, эндокринолога и других (по показаниям).

Основой лечения остаются системные ГКС, нередко назначаемые в сочетании с иммуносупрессивными средствами, такими как азатиоприн, метотрексат и другие [5, c. 47]. Кроме этого могут применяться дополнительные методы лечения, позволяющие сократить период приема ГКС и/или оказывать стимулирующее действие при недостаточном клиническом эффекте лечения.

Пациенты должны постоянно находиться под наблюдением дерматовенеролога и других узких специалистов (терапевта, эндокринолога, невролога, психиатра и др.). Диспансерному контролю подлежат все больные, страдающие пузырчаткой, пожизненно.