ДЕРМАТОФИТИИ: НОВОЕ В ДИАГНОСТИКЕ, ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ МИКОЗОВ ЧЕЛОВЕКА

Дерматофитии – заболевания из группы поверхностных микозов – в настоящее время остаются актуальной проблемой дерматологии и медицины в целом. Даже с появлением новых антимикотиков не удалось сдержать массовую заболеваемость дерматофитией, поражающей миллионы трудоспособных граждан России [1, 2]. По данным международного исследования "Ахиллес", проводившегося в 1997–1998 гг. и охватившего 11 европейских стран, включая Россию, микозы гладкой кожи составляют около 2%, а микозы стоп и онихомикозы (микозы ногтей) – примерно по 22% от общей обращаемости к врачу-дерматологу или общей практики [3]. По данным одиннадцатилетнего исследования А.Ю.Сергеева, все микозы кожи, волос и ногтей составляют около трети обращаемости к дерматологу, а онихомикозы – около 25%. При этом заболеваемость микозами стоп и онихомикозами выросла в 2,5 раза за последние 10 лет, с ежегодным приростом около 5% [2].

Дерматофитии поражают только кожу, волосы и ногти, также можно сказать, что данное заболевание достаточно контагиозно и передается от больного человека или животного. Возбудители дерматофитии – грибы из родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton – одни из немногих облигатно-патогенных грибов с выраженной способностью разрушать кератин. Современные классификации рассматривают дерматофитии (группа B35 в МКБ-10) в зависимости либо от локализации поражения, либо от вида (группы) возбудителя.

Дерматофитии стоп (tinea pedis). Грибковые инфекции стоп встречаются повсеместно и относятся к числу наиболее распространённых форм микозов. Однако при наличии онихомикоза поражение кожи стоп наблюдается не всегда, что объясняет отсутствие лидирующих позиций данного вида микозов в общей структуре дерматофитий. Основным возбудителем дерматофитий стоп является Trichophyton rubrum. Значительно реже болезнь вызывается T. mentagrophytes var. interdigitale, а случаи заражения другими дерматофитами встречаются эпизодически. Инфекции, вызванные T. rubrum и T. mentagrophytes, отличаются как особенностями эпидемиологии, так и клиническими проявлениями. Иногда клиническая форма, характерная для одного вида гриба, может быть вызвана другим. Руброфития стоп (T. rubrum). Заражение чаще всего происходит в условиях семьи при прямом контакте с больным, а также через предметы общего пользования: обувь, одежду, полотенца. Заболевание отличается хроническим течением, симметричным поражением обеих стоп и склонностью к распространению на ногти и гладкую кожу. При длительном процессе нередко вовлекаются ладони, преимущественно правая (рабочая) кисть, что получило название «синдром двух стоп и одной кисти». Типичной формой является хронический сквамозно-гиперкератотический вариант, или так называемый «мокасиновый тип». В этом случае поражается подошвенная поверхность стоп, где наблюдается умеренная эритема, шелушение различной выраженности и утолщение рогового слоя. Наибольший гиперкератоз отмечается в областях максимальной нагрузки. При тотальном поражении подошва напоминает покрытую своеобразной «обувью» из гиперкератоза и эритемы. Заболевание чаще не сопровождается субъективными жалобами. В стёртой форме проявления минимальны — лёгкое шелушение и трещины на подошве.

Дерматофитии гладкой кожи и крупных складок (tinea corporis et cruris) Грибковые инфекции гладкой кожи встречаются реже, чем поражения стоп или ногтей. В клинической практике России наиболее частыми возбудителями являются Trichophyton rubrum (руброфития гладкой кожи) и Microsporum canis (микроспория гладкой кожи). Помимо этого, могут наблюдаться зоонозные формы, вызванные другими, менее распространёнными дерматофитами. Микозы крупных складок чаще всего провоцируются T. rubrum и Epidermophyton floccosum, нередко диагностируется и кандидозная инфекция этой зоны. Очаги грибкового поражения гладкой кожи имеют характерные признаки: кольцевидный эксцентрический рост и фестончатые очертания. Это связано с цикличностью процесса: в поражённой коже последовательно сменяются стадии внедрения гриба, воспалительной реакции и её угасания. Визуально очаг увеличивается от центра к периферии, напоминая расширяющееся кольцо. По периферии располагается валик эритемы и инфильтрации, а в центре наблюдается шелушение. При слиянии нескольких таких очагов формируется крупное образование с полициклическими контурами. Для руброфитии, характерной в основном для взрослых, типичны распространённые очаги с умеренной эритемой. У таких пациентов нередко одновременно выявляют микоз стоп, кистей или онихомикоз. Микроспория, напротив, чаще встречается у детей, заражающихся от домашних животных. Для неё характерны небольшие монетовидные очаги на закрытых участках кожи, а также сопутствующие поражения волосистой части головы. Следует отметить, что иногда врачи ошибочно принимают микоз гладкой кожи за другое воспалительное заболевание и назначают кортикостероидные мази. В результате воспалительные явления уменьшаются, однако грибковая инфекция не устраняется, и болезнь приобретает стёртую форму. Дерматофитии крупных складок. Грибковые поражения крупных кожных складок имеют схожие клинические особенности: формирование периферического воспалительного валика, разрешение процесса в центре очага и характерные полициклические очертания. Наиболее часто локализация отмечается в паховых складках и на внутренней поверхности бедра. Для кандидозной инфекции в этой зоне более типичны трещины, участки мацерации и эрозии в глубине складок. Нередко мелкие эрозивные очаги, папулы и пустулы сливаются между собой, формируя основной очаг поражения, а аналогичные элементы встречаются и по его периферии. Практически всегда высыпания в паховой области сопровождаются зудом. Принципы терапии микозов гладкой кожи и складок во многом совпадают с подходами к лечению микозов стоп. При ограниченных очагах достаточно назначения местных противогрибковых препаратов. Если же процесс носит распространённый характер, применяются системные антимикотики по стандартным схемам. При сочетанном поражении ногтей или волосистых участков кожи лечение проводится системно, согласно принятым протоколам для этих локализаций. Терапия продолжается до достижения как клинического, так и микологического выздоровления, после чего курс продлевают ещё на 1 неделю для закрепления результата.

Дерматофитии волосистой части головы (tinea capitis). В России ведущим возбудителем микозов волосистой части головы является Microsporum canis. Этот гриб передаётся от домашних животных — чаще всего от котят, кошек или собак — напрямую или через предметы, на которых осталась их шерсть. Наибольшая заболеваемость наблюдается в начале осени. Болезнь чаще поражает детей. Очаги микроспории имеют чёткие границы и округлую форму. Крупные очаги могут достигать 3–5 см в диаметре, мелкие — 0,3–1 см. Волосы в зоне поражения обламываются на уровне 4–5 мм от поверхности кожи, из-за чего заболевание получило название «стригущий лишай». Поражённая область покрыта серовато-белыми чешуйками, что характерно для так называемого «микоза серых пятен». В некоторых случаях, особенно при присоединении бактериальной инфекции, развиваются выраженные воспалительные процессы: нагноение и увеличение регионарных лимфоузлов. Диагностика Для выявления микроспории применяют люминесцентную лампу Вуда: очаг поражения излучает характерное изумрудно-зелёное свечение. Диагноз дополнительно подтверждается микроскопическим исследованием и посевом патологического материала. У детей терапия проводится преимущественно в специализированных стационарах. Классическим препаратом долгие годы оставался гризеофульвин, назначаемый из расчёта 20–22 мг/кг массы тела в сутки по специальной схеме. Лечение продолжают до исчезновения клинических проявлений, прекращения свечения под лампой Вуда и получения отрицательных микологических результатов. Одновременно назначаются местные антисептические и антимикотические средства. В последние годы всё чаще применяются современные противогрибковые препараты. При трихофитии волосистой части головы хорошие результаты демонстрирует тербинафин в стандартных дозировках. Для терапии микроспории может потребоваться повышение дозы или удлинение курса. В качестве альтернативы рассматривается итраконазол, однако в России он разрешён к применению только у пациентов старше 12 лет, что ограничивает его использование у детей младшего возраста.