ФАКТОРЫ РИСКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Аннотация. Инфекционные осложнения после остеосинтеза (ИОО) остаются одним из наиболее грозных и экономически значимых исходов в травматологии, приводя к развитию хронического остеомиелита, несращения перелома, необходимости повторных хирургических вмешательств и длительной нетрудоспособности. Частота ИОО варьирует от 1-5% при закрытых переломах до 30% при открытых переломах III степени по Gustilo-Anderson. Цель исследования: на основе анализа современных литературных данных провести систематизацию факторов риска ИОО для разработки эффективных профилактических стратегий. Проведённый анализ позволил выделить четыре ключевые группы факторов: связанные с пациентом, с травмой, с хирургическим вмешательством и с микробиологическими особенностями. Наиболее значимыми модифицируемыми факторами признаны: отсутствие своевременной периоперационной антибиотикопрофилактики, неудовлетворительный контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом, табакокурение, длительность операции свыше 90 минут, а также неадекватная хирургическая обработка раны при открытых переломах. Стратегия минимизации риска ИОО должна носить мультимодальный характер и включать как коррекцию предикторов на этапе предоперационной подготовки, так и строгое соблюдение асептики, атравматичной хирургической техники и протоколов антибиотикопрофилактики.

Ключевые слова: факторы риска, инфекционные осложнения после остеосинтеза.

Введение. Остеосинтез является золотым стандартом хирургического лечения переломов, обеспечивая стабильную фиксацию отломков и раннюю функциональную реабилитацию. Однако любое имплант-ассоциированное вмешательство несёт риск развития инфекционного процесса. Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) после остеосинтеза характеризуется особым патогенезом, связанным с формированием микробной биоплёнки на поверхности имплантата, что резко снижает эффективность как антибактериальной терапии, так и иммунного ответа макроорганизма. Это определяет сложность лечения и высокий процент неудовлетворительных исходов. Экономическое бремя ИОО чрезвычайно велико, стоимость лечения одного случая может превышать стоимость первичной операции в 4-6 р. В связи с этим, приоритетной задачей современной травматологии является профилактика ИОО, основанная на чётком понимании и управлении факторами риска. Цель настоящей работы – провести анализ и ранжирование факторов риска развития инфекционных осложнений после остеосинтеза для оптимизации периоперационного ведения пациентов. Материалы и методы. Проведён систематический аналитический обзор публикаций в базах данных PubMed, Cochrane Library, CyberLeninka, РИНЦ за период 2015-2023 гг. Критерии поиска: «osteosynthesis infection risk factors», «surgical site infection fracture», «implant-associated infection». Отобраны 48 релевантных источников, включая мета-анализы, клинические рекомендации и оригинальные исследования. Результаты и обсуждение. Факторы риска ИОО носят мультифакторный характер и могут быть классифицированы следующим образом.

1. Факторы, связанные с пациентом (преморбидный фон):

•Сахарный диабет 2 типа является одним из наиболее значимых предикторов. Гипергликемия нарушает функцию нейтрофилов, микроциркуляцию и процессы репарации. Риск ИОО возрастает в 2-3 раза при уровне HbA1c > 7,5%

•Табакокурение. Никотин вызывает вазоконстрикцию, снижает насыщение крови кислородом и нарушает пролиферацию фибробластов. Отказ от курения за 4 недели до операции достоверно снижает риск осложнений.

•Ожирение (ИМТ >30 кг/м²).Связано с техническими сложностями операции, ухудшением перфузии жировой ткани, увеличением её ишемии.

• Иммунодефицитные состояния (приём глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания).

•Хроническая сосудистая недостаточность (атеросклероз, варикозная болезнь).

•Нутритивная недостаточность (гипоальбуминемия <35 г/л, дефицит витамина D).

2. Факторы, связанные с травмой:

• Характер перелома. Риск ИОО при открытых переломах возрастает пропорционально степени по классификации Gustilo-Anderson: I-II степень – 5-10%, IIIA-IIIB – 10-20%, IIIC – 25-50% . Ключевые моменты: степень загрязнения, нарушение кровоснабжения и объём повреждения мягких тканей.
• Наиболее уязвимы сегменты с малым мягкотканным покрытием: дистальная треть голени, медиальная лодыжка, локтевой отросток.
• Время от травмы до первичной хирургической обработки (ПХО). Отсрочка ПХО >6-8 часов для открытых переломов считается критической и увеличивает риск инфицирования .

3. Факторы, связанные с хирургическим лечением (наиболее модифицируемая группа):

• Нарушение сроков и режима периоперационной антибиотикопрофилактики (АП). Введение цефазолина за 30-60 мин до разреза снижает риск ИОО на 50-60%. При открытых переломах обязательна комбинация с аминогликозидом. Продолжение АП более 24 часов после операции не имеет доказанных преимуществ.
• Длительность операции. Операция >90-120 минут удваивает риск инфекции из-за удлинения времени контаминации раны и усиления травмы тканей.
• Неадекватная хирургическая техника: излишняя травматизация мягких тканей, «слепые» манипуляции, образование гематом и «мёртвых пространств», недостаточный гемостаз.
• Опыт хирургической бригады. Центры с большим потоком пациентов демонстрируют более низкие показатели инфекционных осложнений.
• Использование костного аутотрансплантата в условиях контаминированной раны.

4. Микробиологические факторы: Формирование биоплёнки. Staphylococcus aureus (в т.ч. MRSA) и коагулазонегативные стафилококки, обладающие высокой адгезивной способностью, составляют до 70% возбудителей ИОО. Грамотрицательная флора (Pseudomonas aeruginosa, E. coli) чаще встречается при открытых, загрязнённых переломах

Выводы. 1. Факторы риска инфекционных осложнений после остеосинтеза носят комплексный характер и требуют комплексной оценки на этапе предоперационного планирования. 2. Наибольший потенциал для профилактики имеют модифицируемые факторы: строгое соблюдение протоколов антибиотикопрофилактики, оптимизация гликемического контроля у диабетиков, отказ пациента от курения, совершенствование хирургической техники (атравматичность, сокращение времени операции, тщательная ПХО) и контроль веса. 3. Пациенты с немодифицируемыми факторами высокого риска (открытые переломы III степени, сосудистая патология) должны быть выделены в отдельную группу для усиленного наблюдения и применения расширенных профилактических мер. 4. Снижение частоты ИОО возможно только при внедрении мультидисциплинарных клинических протоколов, учитывающих все звенья патогенеза этого осложнения.