ФЕНОМЕН «НЕДОСТАЮЩЕГО» ОЖИРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С СОХРАНЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА (HFPEF): РОЛЬ САРКОПЕНИИ И ВОСПАЛЕНИЯ

Аннотация. Введение: Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (HFpEF) традиционно ассоциируется с метаболическим синдромом и ожирением. Однако значительная часть пациентов имеет нормальный или незначительно повышенный индекс массы тела (ИМТ). Целью данного исследования было изучить фенотип таких пациентов с «недостающим» ожирением, сфокусировавшись на составе тела, мышечной массе и маркерах системного воспаления.

Методы: В одноцентровое проспективное обсервационное исследование были включены 120 пациентов с верифицированным диагнозом HFpEF, разделенные на две группы: Группа 1 (n=60) – ИМТ <30 кг/м² («недостающее» ожирение) и Группа 2 (n=60) – ИМТ ≥30 кг/м². Всем участникам проведена биоимпедансометрия для оценки мышечной и жировой массы, эхокардиография, тест с 6-минутной ходьбой (6МХ), определены уровни NT-proBNP, высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ), интерлейкина-6 (ИЛ-6), а также индексы инсулинорезистентности (HOMA-IR).

Результаты: Пациенты Группы 1 («недостающее» ожирение) демонстрировали сопоставимую с Группой 2 степень диастолической дисфункции и уровень NT-proBNP, но значимо худшую переносимость физической нагрузки (дистанция 6МХ: 280±45 м против 315±50 м, p<0.01). При сопоставимом общем проценте жира у них была выявлена значимо более низкая тощая (мышечная) масса (индекс скелетно-мышечной массы: 7.2±0.9 кг/м² против 8.8±1.1 кг/м², p<0.001) и более высокие уровни маркеров воспаления (вч-СРБ: 6.5 [4.1-9.8] мг/л против 4.1 [2.5-7.2] мг/л, p<0.05; ИЛ-6: 5.1±1.8 пг/мл против 3.9±1.5 пг/мл, p<0.01). Инсулинорезистентность (HOMA-IR >2.7) была выявлена у 65% пациентов Группы 1, несмотря на нормальный ИМТ. Многофакторный регрессионный анализ показал, что независимыми предикторами снижения толерантности к нагрузке у всех пациентов с HFpEF являются индекс мышечной массы (β=0.32, p<0.01) и уровень ИЛ-6 (β=-0.28, p<0.05).

Заключение: Фенотип HFpEF с «недостающим» ожирением характеризуется высокой распространенностью саркопении и выраженного системного воспаления при сохранении признаков метаболической дисфункции (инсулинорезистентности). Это указывает на то, что ключевым патогенетическим фактором может быть не ожирение per se, а висцеральное ожирение и связанные с ним воспалительные процессы, которые могут протекать и при нормальном ИМТ за счет снижения мышечного компонента (саркопеническое ожирение). Диагностика и коррекция саркопении должны рассматриваться как важная терапевтическая мишень у всех пациентов с HFpEF, независимо от ИМТ.

Ключевые слова: сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, HFpEF, фенотип, ожирение, саркопения, воспаление, инсулинорезистентность, состав тела.

Введение

Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (HFpEF) представляет собой гетерогенный синдром, ставший ведущей причиной сердечно-сосудистой госпитализации [1].

Современная парадигма рассматривает HFpEF как системное заболевание, в основе которого лежит эндотелиальная дисфункция, вызванная коморбидными состояниями: артериальной гипертензией, ожирением, сахарным диабетом и хроническим воспалением [2].

Ожирению отводится центральная роль в патогенезе «метаболического» фенотипа HFpEF, ассоциированного с инсулинорезистентностью, висцеральным адипозом и провоспалительным статусом [3].

Однако в клинической практике до 30-40% пациентов с верифицированным HFpEF имеют нормальный или избыточный, но не ожирение, индекс массы тела (ИМТ) [4]. Этот феномен, условно обозначаемый как «недостающее» ожирение, ставит под сомнение универсальность «метаболической» модели и требует углубленного изучения характеристик данной подгруппы.

Мы предполагаем, что у пациентов с HFpEF и нормальным ИМТ ключевыми патогенетическими факторами могут являться не макроскопическое ожирение, а:

1) саркопения – возрастное или болезнь-ассоциированное снижение мышечной массы и функции, ведущее к снижению периферического потребления кислорода и усугубляющее симптомы непереносимости нагрузки;

и 2) хроническое системное воспаление низкой степени активности, источником которого может быть висцеральная жировая ткань даже при ее относительно небольшом, но метаболически активном объеме, либо иные коморбидные состояния (например, хроническая болезнь почек) [5, 6]. Комбинация сниженной мышечной массы и повышенного воспаления может создавать уникальный «саркопенически-воспалительный» фенотип HFpEF.

Цель исследования: комплексно охарактеризовать клинико-метаболический профиль пациентов с HFpEF и нормальным/повышенным ИМТ («недостающее» ожирение) в сравнении с пациентами с HFpEF и ожирением, с акцентом на состав тела, маркеры воспаления и инсулинорезистентность.

Методы

Дизайн и пациенты. В исследование включены 120 последовательных пациентов с установленным диагнозом HFpEF в соответствии с актуальными рекомендациями ESC (2021), госпитализированных в кардиологическое отделение с января 2022 по декабрь 2023 года. Критерии включения: возраст ≥50 лет, наличие симптомов/признаков СН, фракция выброса ЛЖ ≥50%, уровни NT-proBNP >125 пг/мл, а также признаки диастолической дисфункции ЛЖ или повышения давления наполнения по данным эхокардиографии. Критерии исключения: значимые клапанные пороки, фибрилляция предсердий с ЧСС >110 уд/мин на момент исследования, тяжелая ХОБЛ, онкологические заболевания.

Пациенты были разделены на две группы на основе ИМТ: Группа 1 (n=60) – ИМТ <30 кг/м² (нормальный/избыточный вес), Группа 2 (n=60) – ИМТ ≥30 кг/м² (ожирение).

Протокол исследования. Всем участникам проводили:

Клинико-анамнестическое обследование.

Биоимпедансометрию (анализатор InBody 770) для расчета индекса тощей (скелетно-мышечной) массы (SMI, кг/м²), общего процента жира, фазового угла.

Лабораторный анализ: NT-proBNP, вч-СРБ, ИЛ-6, глюкоза, инсулин натощак с расчетом HOMA-IR.

Эхокардиографию (Vivid E95, GE) с оценкой диастолической функции (E/e', размер ЛП, TR Vmax).

Тест с 6-минутной ходьбой (6МХ) для оценки функционального статуса.

Статистический анализ.

Данные представлены как M±SD, медиана [25-75 перцентили] или n (%). Для сравнения групп использовали t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни, критерий χ². Для оценки независимых связей применяли множественный линейный регрессионный анализ. Уровень значимости p<0.05. Анализ выполнен в SPSS 26.0.

Результаты

Базовые характеристики. Группы были сопоставимы по возрасту (68±7 vs 66±8 лет), полу (55% vs 60% женщин) и основным коморбидностям (АГ, ФП). Уровень NT-proBNP и ключевые эхокардиографические параметры диастолической дисфункции (E/e': 12.4±3.1 vs 13.0±3.4; объем ЛП: 42±10 vs 44±11 мл) также не имели достоверных различий.

Состав тела и функциональный статус. Несмотря на ожидаемую разницу в ИМТ (27.1±1.8 vs 34.5±3.2 кг/м², p<0.001), общий процент жировой массы существенно не различался (32.5±5.8% vs 35.2±6.1%, p=0.08). Ключевым отличием была значимо сниженная мышечная масса в Группе 1: SMI составил 7.2±0.9 кг/м² против 8.8±1.1 кг/м² в Группе 2 (p<0.001). Критерии саркопении (по AWGS 2019) были выявлены у 45% пациентов в Группе 1 против 15% в Группе 2 (p<0.01). Функциональный статус, оцененный по дистанции 6МХ, был достоверно хуже в Группе 1 (280±45 м против 315±50 м, p<0.01).

Маркеры воспаления и метаболизма.

Пациенты с «недостающим» ожирением демонстрировали более высокий уровень системного воспаления: медиана вч-СРБ 6.5 [4.1-9.8] мг/л против 4.1 [2.5-7.2] мг/л (p<0.05), уровень ИЛ-6 5.1±1.8 пг/мл против 3.9±1.5 пг/мл (p<0.01). При этом признаки инсулинорезистентности (HOMA-IR >2.7) были обнаружены у 39 (65%) пациентов Группы 1 и у 52 (87%) пациентов Группы 2 (p<0.05 между группами).

Регрессионный анализ.

В многофакторной модели, включающей возраст, ИМТ, SMI, вч-СРБ, ИЛ-6 и HOMA-IR, независимыми предикторами сокращения дистанции 6МХ у всех пациентов с HFpEF являлись: индекс мышечной массы SMI (β=0.32, p<0.01) и уровень ИЛ-6 (β=-0.28, p<0.05). ИМТ не вошел в финальную модель.

Обсуждение

Результаты нашего исследования подтверждают гипотезу о существовании distinct фенотипа HFpEF, характеризующегося нормальным ИМТ, но при этом сочетающего в себе признаки метаболической дисфункции, выраженного системного воспаления и, что наиболее важно, саркопении.

Саркопения как ключевой компонент. Снижение мышечной массы оказалось мощным независимым предиктором непереносимости физической нагрузки – краеугольного симптома HFpEF.

Это согласуется с концепцией, что ограничение перфузии скелетных мышц и их атрофия вносят существенный вклад в патогенез одышки и слабости при HFpEF, возможно, даже больший, чем центральные гемодинамические нарушения [7]. Пациенты с «недостающим» ожирением фактически представляют собой модель «саркопенического ожирения» при нормальном ИМТ: относительное увеличение доли жира за счет уменьшения мышечного компонента.

Воспаление при нормальном ИМТ. Повышенные уровни вч-СРБ и ИЛ-6 указывают на активный воспалительный процесс. Источником цитокинов может быть висцеральная жировая ткань, которая, как известно, обладает высокой метаболической и воспалительной активностью даже при относительно небольшом объеме, не приводящем к значительному росту ИМТ [8].

Альтернативно, воспаление может быть связано с сопутствующими возраст-ассоциированными состояниями (саркопения сама по себе является провоспалительным состоянием).

Клинические импликации. Данные подчеркивают недостаточность использования только ИМТ для стратификации риска и понимания патогенеза у пациентов с HFpEF.

Оценка состава тела (биоимпедансометрия) и маркеров воспаления должна быть включена в рутинное обследование. Терапевтические подходы для данного фенотипа должны смещаться в сторону: а) обязательных программ контролируемых физических тренировок, направленных на увеличение мышечной массы и силы; б) рассмотрения противовоспалительных стратегий (в контексте ongoing клинических исследований); в) агрессивной коррекции инсулинорезистентности, даже при отсутствии манифестного диабета или ожирения.

Ограничения исследования: Одноцентровый дизайн и относительно небольшой размер выборки. Для подтверждения результатов необходимы многоцентровые проспективные исследования.

Заключение

Фенотип HFpEF с «недостающим» ожирением представляет собой клинически значимую подгруппу, характеризующуюся высокой распространенностью саркопении и системного воспаления при сохранении признаков метаболической дисфункции. Этот фенотип может быть описан как «саркопенически-воспалительный». Его выявление требует выхода за рамки оценки ИМТ и внедрения в практику анализа состава тела. Коррекция саркопении и модуляция воспаления являются перспективными терапевтическими мишенями для улучшения функционального статуса и, потенциально, прогноза у данной категории пациентов.