ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ В СТРУКТУРЕ ХОБЛ И КАК ИЗОЛИРОВАННАЯ ФОРМА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ И ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ

Аннотация. Введение: Хронический бронхит (ХБ) является одним из наиболее распространённых респираторных заболеваний. Современная пульмонология рассматривает ХБ в двух ключевых аспектах: как классический симптомокомплекс в рамках хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и как самостоятельную нозологическую форму («простой» хронический бронхит) при сохранной функции лёгких. Такая дихотомия создаёт диагностические сложности и влияет на лечебную тактику.

Цель исследования: Проанализировать современные взгляды на этиопатогенез, диагностические критерии и дифференцированные подходы к лечению хронического бронхита в зависимости от его клинико-функционального фенотипа.

Материалы и методы: Проведён систематический анализ международных клинических рекомендаций (GOLD, 2024), научных обзоров и данных рандомизированных клинических исследований за последние 5 лет. Использованы базы данных PubMed, Cochrane Library, CyberLeninka.

Результаты: В работе выделены два клинических фенотипа ХБ. Фенотип ХБ в структуре ХОБЛ характеризуется прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкцией (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7), связью с курением и высоким риском обострений. Базовой терапией являются ингаляционные бронходилататоры (ДДБА/ДДАХ), при частых обострениях добавляются ИГКС. Фенотип изолированного «простого» ХБ диагностируется при наличии продуктивного кашля более 3 месяцев в году на протяжении 2 лет подряд при отсутствии обструкции по данным спирометрии. Основой лечения являются мукоактивные препараты (эрдостеин, карбоцистеин, ацетилцистеин), отказ от курения, реабилитация. Ключевым дифференциально-диагностическим признаком является результат спирометрического теста с бронхолитиком.

Заключение: Хронический бронхит является гетерогенным заболеванием. Чёткое разграничение обструктивного (в рамках ХОБЛ) и необструктивного («простого») фенотипов на основании данных спирометрии является обязательным условием для назначения патогенетически обоснованной терапии. Универсальным и главным терапевтическим вмешательством для обоих фенотипов остаётся полное прекращение курения.

Ключевые слова: хронический бронхит, ХОБЛ, продуктивный кашель, бронхиальная обструкция, спирометрия, мукоактивная терапия, ингаляционные бронходилататоры.

Введение

Хронический бронхит (ХБ), определяемый как наличие продуктивного кашля на протяжении большинства дней не менее трёх месяцев в году в течение двух последовательных лет, сохраняет высокую медико-социальную значимость [1]. Исторически данный диагноз был собирательным, однако с внедрением в клиническую практику спирометрии и оформлением концепции хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) произошла существенная трансформация взглядов на эту патологию.

В современных классификациях ХБ чаще рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как один из ключевых клинических фенотипов ХОБЛ («бронхитический» или «кашлевой» тип) [2]. Однако у значительной части пациентов, соответствующих клиническим критериям ХБ, спирометрия не выявляет признаков необратимой бронхиальной обструкции. Данное состояние описывается как «простой» хронический бронхит (chronic bronchitis without airflow limitation) и требует отдельного рассмотрения [3].

Такое разделение принципиально важно, поскольку подходы к лечению, прогноз и риск осложнений у этих двух групп пациентов кардинально различаются. Актуальность работы обусловлена необходимостью чёткого алгоритма дифференциальной диагностики и выбора терапии на основе доказательных данных.

Цель исследования: На основе анализа современных литературных данных систематизировать критерии диагностики, дифференциальной диагностики и дифференцированные подходы к фармакотерапии хронического бронхита в зависимости от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции.

Материалы и методы

Проведён аналитический обзор научной литературы. Поиск источников осуществлялся в электронных базах PubMed, Cochrane Library, CyberLeninka за период 2019–2024 гг. Критериями отбора являлись: клинические рекомендации GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), консенсусные документы российских и международных респираторных обществ, мета-анализы и оригинальные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), посвящённые терапии ХБ и ХОБЛ. Методология работы включала систематизацию, сравнительный и критический анализ отобранных материалов.

Результаты и обсуждение

1. Этиопатогенетические и диагностические аспекты

Основным этиологическим фактором как обструктивного, так и необструктивного ХБ является ингаляционное воздействие, в 80-90% случаев — табачного дыма [1]. Другими значимыми триггерами выступают профессиональные аэрополлютанты (пыль, газы), загрязнение атмосферного воздуха, повторные респираторные инфекции.

Патогенез ХБ связан с хроническим воспалением слизистой оболочки бронхов, гиперплазией бокаловидных клеток и гиперсекрецией слизи, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса [4]. Ключевое отличие заключается в вовлечении дистальных отделов респираторного тракта и развитии ремоделирования стенки бронхов с формированием необратимой обструкции, что характерно для ХОБЛ.

Ключевым дифференциально-диагностическим методом является спирометрия с бронходилатационным тестом. Согласно GOLD (2024), диагноз ХОБЛ, включающий в себя фенотип хронического бронхита, устанавливается при постбронходилатационном соотношении ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 [2].

Если это соотношение сохраняется ≥ 0,7, но клиническая картина соответствует критериям ХБ, правомочен диагноз «простой» (необструктивный) хронический бронхит (J41 по МКБ-10) [3]. Обязательным этапом диагностики является также исключение других причин хронического кашля (бронхоэктазы, туберкулёз, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

2. Дифференцированные подходы к терапии

Лечебная тактика принципиально различается в зависимости от установленного фенотипа.

• Терапия ХБ в структуре ХОБЛ строится в соответствии со стратегией GOLD и направлена на уменьшение симптомов, частоты и тяжести обострений, улучшение толерантности к физической нагрузке [2]. Базисными препаратами являются длительно действующие бронходилататоры: бета2-агонисты (ДДБА, например, сальметерол, индакатерол) и м-холинолитики (ДДАХ, например, тиотропий, гликопирроний).

При частых обострениях (≥2 в год) в схему добавляют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Муколитики (например, эрдостеин) имеют вспомогательное значение и рекомендуются пациентам с вязкой мокротой для профилактики обострений [5].

• Терапия изолированного «простого» хронического бронхита имеет иные приоритеты. Поскольку обструкция отсутствует, ингаляционные бронходилататоры и ИГКС не показаны и не имеют доказательной базы для применения у данной категории пациентов [3].

Основой фармакотерапии являются мукоактивные препараты, целью которых является нормализация реологии мокроты и восстановление мукоцилиарного клиренса. Доказанную эффективность демонстрируют препараты с антиоксидантным и антиадгезивным действием (эрдостеин), мукорегуляторы (карбоцистеин) и классические муколитики (ацетилцистеин) [6]. Их применение способствует уменьшению кашля, облегчению отхождения мокроты и снижению риска инфекционных осложнений.

3. Универсальные немедикаментозные вмешательства

Для всех пациентов с ХБ, независимо от фенотипа, полный отказ от курения является абсолютным и наиболее эффективным вмешательством, способным замедлить прогрессирование заболевания [2]. Важными компонентами управления являются: респираторная реабилитация (комплекс физических тренировок, дыхательная гимнастика), вакцинопрофилактика (против гриппа и пневмококковой инфекции), обучение пациента технике продуктивного кашля.

Заключение

1. Хронический бронхит представляет собой клинически и патофизиологически гетерогенное состояние, требующее обязательного разграничения на обструктивный (в рамках ХОБЛ) и необструктивный («простой») фенотипы.

2. Основным методом дифференциальной диагностики является спирометрия с бронходилатационным тестом. От её результата напрямую зависит выбор патогенетической терапии.

3. Лечение ХБ в структуре ХОБЛ основано на применении ингаляционных бронходилататоров (ДДБА/ДДАХ) и при необходимости ИГКС. Терапия «простого» ХБ базируется на назначении мукоактивных препаратов (эрдостеин, карбоцистеин и др.), в то время как ингаляционные бронходилататоры и ИГКС у этой группы пациентов не применяются.

4. Краеугольным камнем лечения любого фенотипа хронического бронхита является радикальное прекращение воздействия табачного дыма и других аэрополлютантов.